Исследование морфологии эритроцитов в моче

Дифференциальная диагностика между гломерулярной, тубулярной и внепочечной микрогематурией яляется важной практической задачей. К сожалению, даже использование высокотехнологичных и информативных методов не всегда помогает получить достоверные данные относительно заболеваний, приводящих к изменениям в осадке мочи. С другой стороны, низкая доступность таких методов для большинства пациентов вообще ставит под сомнение возможность ранней диагностики изменений со стороны органов мочевой системы и, следовательно, получение хороших результатов лечения многих заболеваний.

Именно эти причины и побуждают многих специалистов продолжить поиск простых, надежных, информативных и широко доступных методов диагностики, которые убедительно устанавливают уровень поражения структур и органов мочевой системы, позволяя рассчитывать если не на излечение болезни, то, по крайней мере, на быстрое достижение ремиссии и профилактику развития функциональных расстройств.

С этой целью разработан метод цитологии мочи, позволяющий решать вышеуказанные задачи при дифференциальной диагностике микрогематурий.

Ниже приводится методология цитологического метода оценки микрогематурии при различных состояниях в практической медицине.

Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировочное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 минут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется.

Для приготовления мазков используются обезжиренные стёкла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фиксируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау.

Микроскопия проводится с использованием окуляра 10x объектива 40x, а более детальное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100x (рис. 40).

Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов.

При микроскопии в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки бледно-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие «псевдоподий» наружной клеточной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым канальцам через, так называемую, систему осмотического концентрирования мочи. Негломерулярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но, в отличие от гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки, а внешний вид эритроцита имеет характерную «звёздчатость» (рис. 41).

Несмотря на многочисленные исследования морфологии эритроцитов мочи, вопрос о механизмах их дисморфии до настоящего времени остается спорным. Объясняется это деформацией эритроцитов при прохождении через анатомические поры гломерулярной базальной мембраны и пребыванием эритроцитов в гипотоничной среде тубулярного отдела нефрона.

При прохождении через гломерулярную базальную мембрану эритроциты деформируются в зависимости от интрагломерулярного давления капилляров, размеров пор и толщины мембраны. Во время пассажа по нефрону эритроциты подвергаются изменениям под влиянием кислой среды (рН мочи) и осмотического давления, а также под воздействием тубулярных ферментов.

Таким образом, в настоящее время предполагается следующий механизм образования дисморфных эритроцитов в моче:

1. начальное повреждение поверхности эритроцитов при прохождении через гломерулярную базальную мембрану;
2. последующая деформация уже поврежденных (измененных) эритроцитов при прохождении через чужеродную гипотоничную среду дистального канальца с возникновением гипохромии эритроцитов.

Пиурия или лейкоцитурия также могут являтся критериями уролитиаза, хотя правильнее рассматривать их как симптомы осложнения — калькулезного пиелонефрита, который является наиболее частой причиной рецидивов камнеобразования, или других воспалительных заболеваний органов мочеполовой сферы. Лейкоцитурия выявляется в общем анализе мочи, пробами Нечипоренко и Каковского-Аддиса.

Протеинурия и цилиндрурия не являются специфичными симптомами для МКБ и могут свидетельствовать о наличии инфекции мочевыводящего тракта. Степень бактериурии не более 2*103 микроорганизмов в 1 мл является нормой. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1*105) и более микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевыводящих органах. Данное состояние требует проведения расширенного микробиологического исследования.

Кристаллы солей в моче обнаруживаются не всегда и их появление нередко зависит от характера питания. Основные виды кристаллов приведены в приложении 4.

источник

Гематурия (эритроцитурия) — это присутствие эритроцитов в моче. Гематурия является симптомом патологического состояния организма. Не всегда гематурия свидетельствует о патологии в почках и мочевыводящих путях.

В моче здорового человека эритроциты могут быть обнаружены количественными методами. По методу Нечипоренко в норме в 1 мл мочи выявляется до 1000 эритроцитов.

По визуальному признаку гематурию подразделяют на макро- и микрогематурию.
Видимые на глаз изменения окраски мочи (красный цвет различной интенсивности) свидетельствуют о выделении с мочой крови и называются макрогематурией.

Макрогематурия появляется при содержании крови около 1 мл в 1 мл мочи.

Микрогематурия характеризуется наличием эритроцитов в моче, но без изменения ее цвета. Микрогематурию можно выявить только с помощью микроскопа или тест-полоски. Для выяснения причин гематурии помимо количества эритроцитов определенное значение имеет их морфология. При гематурии в моче выделяют измененные и неизмененные эритроциты.

Характер изменения эритроцитов при гематурии (неизмененные — сохранившие пигмент; измененные — потерявшие гемоглобин) определяется наличием в них гемоглобина и свидетельствует о давности кровотечения и времени пребывания эритроцитов в моче. В процессе потери эритроцитами пигмента и изменения их морфологии существенную роль играет рН и относительная плотность, осмолярность мочи.

В слабо кислой и нейтральной (рН 6,5-7,5) моче эритроциты довольно долго сохраняются в неизмененном виде. Быстрая потеря гемоглобина происходит в условиях гипоизостенурии, при высокой относительной плотности мочи или кислой и резко кислой (рН 5,5-6,0) реакции. Эритроциты при гематурии подвергаются изменению при их поступлении в мочу с низкой относительной плотностью из любого отдела мочевыводящих путей.

Неизмененные эритроциты в моче чаще встречаются при урологических заболеваниях:

• хроническом пиелонефрите
• мочекаменной болезни
• туберкулезе почек
• хронической почечной недостаточности (при относительной плотности мочи 1,015-1,017)

Измененные эритроциты в моче обнаруживаются при:

• гломерулонефритах
• застойной почке (при относительной плотности мочи 1,020-1,027)

Обнаружение эритроцитарных цилиндров может служить доказательством гломерулярного генеза гематурии. Кроме того, морфологически, измененные эритроциты, прошедшие через базальную мембрану, при гломерулонефрите деформируются, приобретают форму акантоцитов, число которых может быть больше 10%, так называемые дисморфные эритроциты, также могут с большей долей вероятности свидетельствовать в пользу гломерулярной гематурии.

Различают преренальную, ренальную и постренальную гематурию.

Преренальная гематурия возникает, как правило, при заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом, вследствие нарушения проницаемости стенки капилляров или системы гемостаза. Преренальная гематурия чаще наблюдается в виде микрогематурии.

Гематурия ренального генеза обусловлена поражением сосудов клубочков почки. Доказательством гломерулярного генеза гематурии может служить наличие эритроцитарных цилиндров и морфологически измененных эритроцитов.

Заболевания, при которых может возникнуть значительная гематурия:

• гематурия при некоторых острых нефритах, осложняющих инфекционные заболевания (скарлатина, грипп, краснуха, ангина), чаще в виде микрогематурии
• гематурия при гломерулонефритах
• гематурия при нефросклерозе
• гематурия при почечнокаменной болезни
• гематурия при раке почки
• гематурия приэмболии и инфаркте почки
• гематурия при туберкулёзе почки

Постренальная гематурия обусловлена кровотечением из мочевыводящих путей, разрывом сосуда в простате.

Наиболее частой причиной постренальной гематурии бывает цистит или уретрит, камни мочевыводящих путей, опухоль и гипертрофия простаты.

Для топической диагностики эритроцитурии в урологической практике используется двух- и трехстаканная проба.

Интерпретация результатов пробы:

• выделение крови до мочеиспускания свидетельствует об ее происхождении из уретры
• преобладание эритроцитов в первой порции мочи наблюдается при поражении уретры
• преобладание эритроцитов в первой и третьей порции мочи — при поражении простатической части уретры
• преобладание эритроцитов в третьей порции мочи характерно для поражения мочевого пузыря; иногда кровь появляется только в последних каплях мочи
• равномерное распределение эритроцитов во всех трех порциях обнаруживается при поражении почек; при этом наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение эритроцитов

источник

Вряд ли найдется кто-то, кто еще ни разу не сдавал кровь из пальца на анализы. Общий анализ крови берут практически при любом заболевании. Так в чем же его диагностическая ценность и какие диагнозы он может подсказать? Разбираем по-порядку.

Основные показатели, на которые врач обращает внимание при расшифровке общего анализа крови — это гемоглобин и эритроциты, СОЭ, лейкоциты и лейкоцитарная формула. Остальные скорее являются вспомогательными.

Чаще всего общий анализ крови назначают, чтобы понять, есть ли в организме воспаление и признаки инфекции, и если да, то какого происхождения — вирусного, бактериального или другого.

Также общий анализ крови может помочь установить анемию — малокровие. И если в крови есть ее признаки — назначают дополнительные анализы, чтобы установить причины.

Еще общий анализ крови назначают, если есть подозрение на онкологический процесс, когда есть ряд настораживающих симптомов и нужны зацепки. В этом случае кровь может косвенно подсказать, в каком направлении двигаться дальше.

Другие показания обычно еще реже.

Сейчас на бланках с результатом анализов в основном используют англ. аббревиатуры. Давайте пройдемся по основным показателям и разберем, что они значат.

Это более детальная информация о тех самых WBC из предыдущего блока.

Лейкоциты в крови очень разные. Все они в целом отвечают за иммунитет, но каждый отдельный вид за разные направления в иммунной системе: за борьбу с бактериями, вирусами, паразитами, неспецифическими чужеродными частицами. Поэтому врач всегда смотрит сначала на общий показатель лейкоцитов из перечня выше, а затем на лейкоцитарную формулу, чтобы понять, а какое звено иммунитета нарушено.

Обратите внимание, что эти показатели обычно идут в двух измерениях: абсолютных (абс.) и относительных (%).

Абсолютные показывают, сколько штук клеток попало в поле зрение, а относительные — сколько эти клетки составляют от общего числа лейкоцитов. Это может оказаться важной деталью — например, в абсолютных цифрах лимфоциты вроде как в приделах нормы, но на фоне общего снижения всех лейкоцитов — их относительное количество сильно выше нормы. Итак, лейкоцитарная формула.

А теперь пройдемся по каждому из этих показателей и разберем, что они значат.

Гемоглобин — это белок, который переносит по организму кислород и доставляет его в нужные ткани. Если его не хватает — клетки начинают голодать и развивается целая цепочка симптомов: слабость, утомляемость, головокружение, выпадение волос и ломкость ногтей, заеды в уголках губ и другие. Это симптомы анемии.

В молекулу гемоглобина входит железо, а еще в его формировании большую роль играют витамин В12 и фолиевая кислота. Если их не хватает — в организме нарушается синтез гемоглобина и развивается анемия.

Есть еще наследственные формы анемии, но они случаются гораздо реже и заслуживают отдельного разбора.

В норме гемоглобин составляет 120−160 г/л для женщин и 130-170 г/л для мужчин. Нужно понимать, что в каждом конкретном случае нормы зависят от лаборатирии. Поэтому смотреть нужно на референсные значения той лаборатории, в которой вы сдавали анализ.

Повышенные цифры гемоглобина чаще всего случаются из-за сгущения крови, если человек излишне потеет во время жары, или принимает мочегонные. Еще повышенным гемоглобин может быть у скалолазов и людей, которые часто бывают в горах — это компенсаторная реакция на недостаток кислорода. Еще гемоглобин может повышаться из-за заболеваний дыхательной системы — когда легкие плохо работают и организму все время не хватает кислорода. В каждом конкретном случае нужно разбираться отдельно.

Снижение гемоглобина — признак анемии. Следующим шагом нужно разбираться какой.

Эритроциты — это красные клетки крови, которые транспортируют гемоглобин и отвечают за обменные процессы тканей и органов. Именно гемоглобин, а точнее — его железо, красит эти клетки в красный.

Нормы для мужчин — 4,2-5,6*10*9/литр. Для женщин — 4-5*10*9/литр. Которые опять-таки зависят от лаборатории.

Повышаться эритроциты могут из-за потери жидкости с потом, рвотой, поносом, когда сгущается кровь. Еще есть заболевание под названием эритремия — редкое заболевание костного мозга, когда вырабатывается слишком много эритроцитов.

Снижении показателей обычно является признаком анемии, чаще железодефицитной, реже — другой.

Норма — 80-95 для мужчин и 80-100 для женщин.

Объем эритроцитов уменьшается при железодефицитной анемии. А повышается — при В12 дефицитной, при гепатитах, снижении функции щитовидной железы.

Повышается этот показатель редко, а вот снижение — признак анемии или снижения функции щитовидной железы.

Повышение значений почти всегда свидетельствует об аппаратной ошибке, а снижение – о железодефицитной анемии.

Это процентное соотношение форменных элементов крови к ее общему объему. Показатель помогает врачу дифференцировать, с чем связана анемия: потерей эритроцитов, что говорит о заболевании, или с избыточным разжижением крови.

Это элементы крови, ответственные за формирование тромботического сгустка при кровотечениях. Превышение нормальных значений может свидетельствовать о физическом перенапряжении, анемии, воспалительных процессах, а может говорить о более серьезных проблемах в организме, среди которых онкологические заболевания и болезни крови.

Снижение уровня тромбоцитов в последние годы часто свидетельствует о постоянном приеме антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты) с целью профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга.

А значительное их снижение может быть признаком гематологических заболеваний крови, вплоть до лейкозов. У молодых людей — признаками тромбоцитопенической пурпуры и других заболеваний крови. Так же может появляться на фоне приема противоопухолевых и цитостатических препаратов, гипофункции щитовидной железы.

Это основные защитники нашего организма, представители клеточного звена иммунитета. Повышение общего количества лейкоцитов чаще всего свидетельствует о наличии воспалительного процесса, преимущественно бактериальной природы. Также может оказаться признаком так называемого физиологического лейкоцитоза (под воздействием боли, холода, физической нагрузки, стресса, во время менструации, загара).

Нормы у мужчин и женщин обычно колеблются от 4,5 до 11,0*10*9/литр.

Снижение лейкоцитов – признак подавления иммунитета. Причиной чаще всего являются перенесенные вирусные инфекции, прием некоторых лекарств (в том числе нестероидных противовоспалительных и сульфаниламидов), похудение. Гораздо реже — иммунодефициты и лейкозы.

Самый большой пул лейкоцитов, составляющий от 50 до 75% всей лейкоцитарной популяции. Это основное звено клеточного иммунитета. Сами нейтрофилы делятся на палочкоядерные (юные формы) и сегментоядерные (зрелые). Повышение уровня нейтрофилов за счёт юных форм называют сдвигом лейкоцитарной формулы влево и характерно для острой бактериальной инфекции. Снижение — может быть признаком вирусной инфекции, а значительное снижение — признаком заболеваний крови.

Второй после нейтрофилов пул лейкоцитов. Принято считать, что во время острой бактериальной инфекции число лимфоцитов снижается, а при вирусной инфекции и после неё – повышается.

Значительное снижение лимфоцитов может наблюдаться при ВИЧ-инфекции, при лейкозах, иммунодефицитах. Но это случается крайне редко и как правило сопровождается выраженными симптомами.

Редкие представители лейкоцитов. Повышение их количества встречается при аллергических реакциях, в том числе лекарственной аллергии, также является характерным признаком глистной инвазии.

Самая малочисленная популяция лейкоцитов. Их повышение может говорить об аллергии, паразитарном заболевании, хронических инфекциях, воспалительных и онкологических заболеваниях. Иногда временное повышение базофилов не удается объяснить.

Самые крупные представители лейкоцитов. Это макрофаги, пожирающие бактерии. Повышение значений чаще всего говорит о наличии инфекции — бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной. А также о периоде восстановления после них и о специфических инфекциях — сифилисе, туберкулезе. Кроме того может быть признаком системных заболеваниях — ревматоидный артрит и другие.

Если набрать кровь в пробирку и оставить на какое-то время — клетки крови начнут падать в осадок. Если через час взять линейку и замерить, сколько миллиметров эритроцитов выпало в осадок — получим скорость оседания эритроцитов.

В норме она составляет от 0 до 15 мм в час у мужчин, и от 0 до 20 мм у женщин.

Может повышаться, если эритроциты чем-то отягощены — например белками, которые активно участвуют в иммунном ответе: в случае воспаления, аллергической реакции, аутоимунных заболеваний — ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие. Может повышаться при онкологических заболеваниях. Бывает и физиологическое повышение, объясняемое беременностью, менструацией или пожилым возрастом.

В любом случае — высокий СОЭ всегда требует дополнительного обследования. Хоть и является неспецифическим показателем и может одновременно говорить о многом, но мало о чем конкретно.

В любом случае по общему анализу крови практически невозможно поставить точный диагноз, поэтому этот анализ является лишь первым шагом в диагностике и некоторым маячком, чтобы понимать, куда идти дальше. Не пытайтесь найти в своем анализе признаки рака или ВИЧ — скорее всего их там нет. Но если вы заметили любые изменения в анализе крови — не откладывайте визит к врачу. Он оценит ваши симптомы, соберет анамнез и расскажет, что делать с этим анализом дальше.

Мы заметили, что в комментариях очень много вопросов по расшифровке анализов, на которые мы не успеваем отвечать. Кроме того, чтобы дать хорошие рекомендации — важно задать уточняющие вопросы, чтобы узнать ваши симптомы. У нас в сервисе очень хорошие терапевты, которые могут помочь с расшифровкой анализов и ответить на любые ваши вопросы. Для консультации переходите по ссылке.

источник

Клиническая картина при появлении эритроцитов в моче обычно обусловлена основной патологией.

Пациент может озвучивать жалобы на изменение цвета мочевой жидкости – это возможно в случае выраженной эритроцитурии. Цвет может изменяться:

• только в начале мочеиспускательного процесса (при поражении начального отдела уретры);
• только в конце мочеиспускательного процесса (при поражении предстательной железы, пришеечного отдела мочевого пузыря, внутреннего уретрального отверстия);
• во всем объеме мочи (при патологиях мочевика, мочеточников, лоханок или паренхимы почек).

Жалобы на боль обычно сопровождают мочекаменную болезнь, цистит, мочекислый криз. В других случаях болей может и не быть. Наибольшую опасность при этом представляют опухолевые процессы в мочевом пузыре и почках: в подобных случаях часто обнаруживаются эритроциты в моче без симптомов, а патологии находят только при случайном (например, плановом) обследовании.

Такие симптомы, как температура и эритроциты в моче, свойственны многим мочеполовым инфекциям. Для точной постановки диагноза доктору необходимо оценить всю имеющуюся клиническую картину, а также провести дополнительные диагностические процедуры.

При нарушенной работе почек организм плохо выводит воду и соли, что провоцирует появление отеков. Отечность возникает по утрам – в виде опухших век и мешков под глазами; к вечеру такой симптом обычно исчезает. Эритроциты в моче и отеки с утренней периодичностью – это верный признак проблем с почками. Для заболеваний сердца характерна «нижняя» и «вечерняя» отечность, когда жидкость скапливается ближе ко второй половине дня в области нижних конечностей (преимущественно в зоне лодыжек и стоп).

Красные кровяные клетки в мочевой жидкости с изотонической реакцией выглядят как желтоватые или красные диски, вогнутые с двух плоскостей. Если среда гипотоническая или щелочная, то эритроциты могут увеличиваться в размерах и быть практически бесцветными – в медицине такие структуры называют «эритроцитарными тенями». В условиях кислой среды или концентрированной мочевой жидкости они приобретают неровные границы и становятся сморщенными. Обычные и измененные эритроциты в моче хорошо визуализируются при применении фазово-контрастного микроскопического метода.

Как мы уже говорили, показателем нормы считается, когда отсутствуют эритроциты в моче, либо их количество – 1-2 или три в поле зрения. В любом случае, такая строка в результате анализа, как «эритроциты в моче 1, 2, 3, 5, 10 и более», должна насторожить. Возможно, что доктор посоветует пройти обследование повторно.

Красные кровяные тельца в осадке мочи бывают:

• Измененные, или выщелоченные эритроциты в моче – без гемоглобина, обесцвеченные, одно или двухконтурной формы, уменьшенных размеров (по сравнению с нормальным эритроцитом). Подобные структуры зачастую обнаруживаются в мочевой жидкости при малой относительной плотности, в кислой среде (при pH 5-6), либо при продолжительном их пребывании в урине.
• Неизмененные эритроциты в моче – с гемоглобином, обладающие дисковидной формой (возможна форма линзы, вогнутой с двух плоскостей). Такие структуры характерны для слабокислой, нейтральной или щелочной среды.

В плане морфологии эритроциты могут отличаться, в зависимости от того, с какого участка мочевыводящего тракта они появились. Например, при почечных патологиях эти клетки дисморфны (на фоне большого количества эритроцитов они могут быть и дисморфными, и неизмененными).

Неизмененные, или так называемые свежие эритроциты в моче указывают на поражение мочевыводящего тракта – например, мочевого пузыря или уретры.

Дисморфные эритроциты в моче появляются в случае нарушенного процесса фильтрации в почечном фильтре (при чрезмерной проницаемости). Большой уровень дисморфных клеток указывает преимущественно на почечную этиологию заболевания.

Однако основным признаком почечных проблем считается такой, когда одновременно присутствует белок, эритроциты и цилиндры в моче.

Плоские эритроциты в моче могут свидетельствовать о патологии мочевыделительной системы, сопровождающейся, например, железодефицитной анемией, либо другими типами анемий.

Лейкоциты и эритроциты в моче обнаруживаются на фоне инфекционных заболеваний, а также при пиелонефрите, опухолях простаты или мочевого пузыря, болезнях соединительной ткани, и даже при обострении панкреатита или во время лихорадки. Так как причин проблемы может быть много, рекомендуется пересдать анализ мочи, а также дополнительно провести исследование по Нечипоренко.

Белок и эритроциты в моче могут появляться временно – такое случается при интенсивных физических перегрузках, сильном стрессе или переохлаждении, аллергическом процессе. Во время беременности такое сочетание неблагоприятных показателей наблюдается вследствие механического давления на почки (как правило, такое можно определить на поздних сроках). Но подобное нарушение обнаруживается и при других серьезных заболеваниях, поэтому без качественной диагностики здесь не обойтись.

Эритроциты и гемоглобин в моче обнаруживаются чаще всего при попадании крови в мочевыводящие пути – к примеру, на фоне гломерулонефрита, воспалительных заболеваний, опухолей. Гемоглобин без эритроцитов в моче обнаруживается в результате разрушения последних внутри сосудов. Подобное характерно для гемолитической анемии и возможно при интоксикациях, болезнях селезенки, аллергии, инфекционных процессах, травмах. Перечисленные заболевания характеризуются повышенным уровнем гемоглобина в плазме крови: из-за переизбытка белка он преодолевает клубочковую фильтрацию и попадает в мочевую жидкость. Такое состояние считается достаточно опасным и может осложниться недостаточностью почечной функции.

И эритроциты, и гемоглобин могут определяться в моче у спортсменов: это явление временное и не считается патологией.

Бактерии, лейкоциты, эритроциты в моче свидетельствуют о вероятном инфекционном поражении мочевыделительных органов. Но следует учитывать, что зачастую бактерии попадают в мочевую жидкость во время неправильного забора анализа. Поэтому рекомендуется всегда сдавать мочу повторно.

Присутствие в анализе солей в большом количестве также помогает поставить предварительный диагноз. Если солей обнаружено немного, то это не считается патологией и может говорить о некоторых особенностях питания пациента.

Уратные соли и эритроциты в моче на фоне кислой реакции указывают на возможное наличие камней-уратов, о избытке животных протеинов в рационе, о сильной интоксикации в организме.

Оксалаты и эритроциты в моче встречаются у тех людей, которые употребляют в пищу много продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты. Такое возможно и при формировании оксалатных конкрементов, при сахарном диабете, хронических кишечных патологиях, пиелонефрите.

Фосфаты и эритроциты в моче на фоне щелочной реакции говорят о присутствии в системе мочевыделения фосфатных камней, которые формируются при нарушении обмена фосфатов в организме (иногда встречается у приверженцев строгого вегетарианского питания).

Почечный эпителий в мочевой жидкости у здоровых пациентов обычно не обнаруживается. Эпителий и эритроциты в моче могут присутствовать при воспалительной патологии, затрагивающей почечные канальцы, а также при гломерулонефрите.

Ещё один возможный компонент, выявляемый в составе мочи – это билирубин. Речь идет о желчном пигменте, который образуется с разрушением эритроцитов и распадом гемоглобина. Этот компонент обычно присутствует в анализе в мизерных количествах, определить которые невозможно. Эритроциты и билирубин в моче в больших количествах могут обнаруживаться при опухолевых процессах, при циррозе печени и гепатите.

Немаловажно правильно соотнести результаты двух общих анализов – крови и мочевой жидкости. Например, зачастую эритроцитурия встречается одновременно с признаками воспалительного процесса или анемии. А эозинофилия и эритроциты в моче могут указывать на наличие неатопических дерматологических заболеваний, ревматизма, аллергических процессов. Правда, в отдельных случаях подобное сочетание встречается и после длительного приема ацетилсалициловой кислоты или некоторых инъекционных антибиотиков.

Много эритроцитов в моче отмечается на фоне инфекционных, травматических, аутоиммунных, токсических, опухолевых и смешанных факторов. Сильное повышение показателей в результате анализа может серьезно напугать пациента: сплошь эритроциты в моче чаще всего указывают на развитие кровотечения в мочеполовой системе, что может иметь отношение, как к травмам, так и опухолевым процессам. Поставить верный диагноз возможно даже после тщательного опроса больного, сбора жалоб, уточнения характера патологии.

Единичные эритроциты в моче – а именно 1, 2 или 3 – считаются вариантом нормы и не требуют какого-либо врачебного вмешательства. То же самое можно сказать, если обнаруживаются следы эритроцитов в моче: в некоторых случаях, на усмотрение врача, может быть рекомендована повторная сдача анализа.

источник

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 2449 раз

Минакова В. А. Особенности морфологии эритроцитов мочи у детей с синдромом гематурии [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, май 2013 г.). — СПб.: Реноме, 2013. — С. 54-57. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/86/3794/ (дата обращения: 10.10.2019).

Определение происхождения гематурии является важной задачей педиатра для постановки правильного диагноза. Рассматривается возможность применения ФКМ для выявления гломерулярной и негломерулярной гематурии. Обследовано 39 детей, выделены 3 группы:1-я — дети с наследственным нефритом, 2-я — хронический гломерулонефрит гематурическая форма, 3-я — хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Использовался метод ФКМ для исследования морфологических форм эритроцитов в осадке мочи. Выявлено, что наибольшее количество акантоцитов наблюдается у детей с наследственным нефритом, дизморфизм эритроцитов наиболее выражен при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Метод ФКМ можно использовать в совокупности с общеклиничекими методами в рутинной практике для определения дальнейшей тактики обследования.

Ключевые слова: гематурия, эритроциты, фазово-контрастная микроскопия (ФКМ), дизморфные эритроциты, гломерулонефрит, наследственный нефрит, акантоциты.

ВСТУПЛЕНИЕ. Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевыводящей системы и представляют наиболее дифференциально-диагностические трудности. Нередко гематурия является единственным симптомом заболевания почек и мочевыводящих путей. В связи с чем, определение ее происхождения становится важной задачей для постановки правильного диагноза. По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвет «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменяется, однако при микроскопии степень гематурии бывает различной. Выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренная (30–50 в поле зрения) и незначительная (до 10–15 эритроцитов в поле зрения).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная.

В свою очередь почечная гематурия делится на гломерулярную и тубулярную.

Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрение в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Наиболее частыми причинами гломерулярной гематурии являются [6]:

1. Генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (синдром Альпорта).

2. Острый постинфекционный гломерулонефрит.

3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т. ч. IgA-нефропатия).

4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз.

5. Васкулиты мелких артерий (болезнь Шенлейн-Геноха, синдром Гудпасчера и др.).

6. Паранеопластические гломерулиты.

Гломерулярную гематурию можно установить с помощью ФКМ мочевого осадка, в качестве предварительного теста на определение топики гематурии. Впервые определение морфологии эритроцитов в моче было проведено D. F. Birch и K. F. Fairlye в 1979 г. В последующем работы G.Rizzoni et al., Stapleton убедительно показали, что для гломерулярной гематурии характерен дизморфизм эритроцитов. Эритроциты которые проходят через гломерулярную мембрану выглядят измененными (дизморфичными) и дегемоглобинизированными, в отличие от эритроцитов из нижнего отдела мочевого тракта, не изменяющих свои размеры и форму и сохраняющие достаточное количество гемоглобина (рис.1) [6,7,8].

Рис. 1. Гломерулярные негломерулярные эритроциты эритроциты

Дизморфичные эритроциты могут наблюдаться и здоровых людей, а также при негломерулярной патологии, поэтому большое значение имеет соотношение нормальных и дизморфных эритроцитов мочи.

Выявление от 50 до 80 % дизморфных эритроцитов в мочевом осадке является диагностическим критерием гломерулярной гематурии. По данным многих авторов, определение в моче акантоцитов (эритроцитов кольцевидной формы с одним или несколькими выпячиваниями различной формы и размеров), более точный критерий гломерулярной нефропатии, чем выявление дизморфичных эритроцитов. При выявлении более 5 % акантоцитов от всех эритроцитов мочи гломерулярная гематурия может быть диагностирована с чувствительностью 52–99 % и специфичностью 98–100 %. Акантоциты, в отличие от других форм эритроцитов, не образуются в экспериментальных условиях in vitro при изменении рН и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также через 24 часа хранения мочевого осадка. Акантоциты не выявляются при «физиологической» гематурии у здоровых людей, для которой характерны другие виды дизморфных эритроцитов (эхиноциты — эритроциты с короткими зубцами, анулоциты — плоские эритроциты с плотной мембраной [8,9] (рис.2).

Рис. 2. Дизморфные эритроциты.

Целью работы является изучение морфологии эритроцитов осадка мочи с помощью ФКМ у детей с гематурией.

Материалы и методы.

В условиях нефрологического отделения детской городской клинической больницы № 2 г.Днепропетровска было обледовано 39 больных с синдромом гематурии. Было выделено 3 группы детей — 1 группу составили дети с наследственным нефритом (НН) (n=16), 2 группу — дети с хроническим гломерулонефритом, гематурической формой (ХГН ГФ) (n=15), 3 группу- дети с хроническим гломерулонефритом,с изолированным мочевым синдромом (ХГН с ИМС) (n=8). В группах обследуемых было 19 (48,8 %) девочек и 20 (51,2 %) мальчиков. Средний возраст по группам составил: НН: 9,12±4,17, ХГН ГФ: 12,7±3,86, ХГ с ИМС: 12,5±4,17. Всем обследуемым больным выполнялись стандартные лабораторные методы обследования (исследовались гематурия в пробе по Нечипоренко, функции почек — концентрационная способность почек определялась в пробе по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина).

Исследование мочевого осадка методом ФКМ проводилось с помощью

фазово-контрастного микроскопа ФКМ MC 10 по существующим критериям: — использовалась утренняя порция мочи, которая находилась не более 2-х часов в мочевом пузыре; — подсчет количества эритроцитов проводился при увеличении х 40; — моча центрифугировалась при 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут; — надосадочная жидкость сливалась; — мочевой осадок исследовался на предметном стекле, покрытом покровным стеклом: — в процессе оценивалось процентное содержание различных морфологических форм эритроцитов по гематологической классификации [3,6,7]. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel 10.

Результаты и обсуждение.

При обследовании было отмечено, что распределение эритроцитурии между девочками и мальчиками практически одинаковое. Большее количество — 92,3 % детей с эритроцитурией находились в клинико-лабораторной ремиссии, наибольший процент детей (33,3 %) имели незначительную гематурию в пределах 1000–2000 эритроцитов в моче по Нечипоренко, у 28,2 % детей гематурия была в пределах 5000–50000 эритроцитов, причем при ХГН с ИМС выраженной гематурии не наблюдалось (75 % — 2000–5000 эритроцитов, 25 % — 5000–5000 эритроцитов), более выраженную гематурию имели дети с НН (от 5000 до 50000–43,75 %, от 50000 и выш -12,5 %). Наибольший процент нарушения функции почек отмечался при НН — 25,64 %, ХГН ГФ — 10,2 %, ХГН с ИМС — 7,6 % от общего количества обследованных детей (табл.1).

Клиничес-
кий признак

Наследственный

нефрит (n=16)

Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (n=15)

Хронический гломерулонеф-рит с изолированным мочевым синдромом (n=8)

Всего: (n=39) %

источник

… гематурия является одной из самых частых находок при анализе мочи.

Часто присутствие эритроцитов в моче является полностью физиологичным. По литературным данным количество эритроцитов может колебаться от 3 000 до 20 000 клеток/мл нормальной мочи или достигать 3×10х6 клеток в объеме суточной мочи. Примерно 10% здорового населения демонстрируют даже более высокие показатели, превышая, таким образом, диапазон нормальных значений. Литературные данные о диапазоне нормальных значений также разнятся: указываются значения от 2 — 3 эритроцитов в поле зрения (высокого разрешения) до 10 эритроцитов в поле зрения, что может быть объяснено различными методами подсчета и получения образца.

Существует множество причин патологической гематурии, которые могут включать как нарушения свертывания, так и инфекции мочевыводящих путей. Поэтому крайне важно выявить истинную причину гематурии. Первичное выявление гематурии осуществляется макроскопически или с помощью тест-полоски. Гематурия, как физиологическая, так и патологическая, отличается по степени: макрогематурия (свыше

0,5 — 1 мл крови/литр мочи, дает визуально выявляемое покраснение мочи), как правило, замечается самостоятельно пациентом, который сообщает об этом врачу, в то время как невыявленная и асимптоматическая микрогематурия (до 0,5 — 1 мл крови/литр мочи) выявляется с помощью чувствительных тест-полосок при первичном лабораторном обследовании.

Однако, результат, полученный с помощью тест-полоски, сам по себе ничего не говорит, т.к. положительный результат может указывать на присутствие гемоглобина, или миоглобина, или эритроцитов (к тому же и пероксидаза-положительные бактерии могут также вести к ложно-положительному окрашиванию соответствующего поля тест-полоски при отсутствии эритроцитов в образце). Поэтому необходимым является последующая микроскопия. В случае, если при последующей микроскопии эритроциты не обнаруживаются, то гемоглобинурия и миоглобинурия могут быть подтверждены дальнейшими лабораторными тестами:

гемоглобинурия присутствует в случае внутрисосудистого гемолиза, при этом свободный гемоглобин экскретируется в мочу и выявляется тест-полоской; с другой стороны, тенденция к увеличению гемолиза может быть диагностирована за счет подъема сывороточной ЛДГ или снижения уровня гаптоглобина;
миоглобинурия обнаруживается вместе с миоглобинемией при разрушении мышечной ткани; повреждение мышечной ткани ведет к увеличению уровня креатинкиназы, высвобождаемой из мышечных клеток.

Помимо этого, при отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании, остается вероятность лизиса эритроцитов в моче, и эта возможность должна рассматриваться помимо указанных выше:

во-первых, лизис эритроцитов происходит в моче с относительной плотностью ниже 1,010 и щелочным рН; щелочная среда может вызывать разбухание внешнего слоя мембраны эритроцитов, приводя к возникновению эхиноцитов; клетки разбухают за счет нарушенного осмотического давления, что приводит к выходу гемоглобина из клетки;
во-вторых, литические процессы также наблюдаются в образцах, оставленных на некоторое время при комнатной температуре, т.к. при этом за счет бактериального роста и метаболической активности увеличивается рН, а также, если была задержка мочи в мочевом пузыре перед получением образца.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕМАТУРИИ

В случае обнаружения эритроцитов при микроскопии положительный результат должен быть подтвержен дважды или трижды с интервалом в несколько дней, т.к. возможна транзиторная гематурия (если в моче без признаков протеинурии или патологических цилиндров обнаруживаются эритроциты, это называется «изолированной микрогематурией» — такое состояние выявляется у 1 — 4% населения и у

2,6% беременных женщин). При этом необходимы ответы на следующие вопросы:

является ли гематурия патологической?
где находится возможный источник кровотечения?

Транзиторная гематурия может наблюдаться, например, при контаминации мочи менструальной кровью, как сопутствующая находка при инфекциях мочевыводящих путей или у здоровых людей после физической нагрузки.

При «нагрузочной» гематурии источником эритроцитов могут быть нарушения проницаемости клубочков, микротравмы почки, также возможно и внепочечное происхождение (например, микротравма простаты или уретры). В случае спонтанного исчезновения «нагрузочной» гематурии в течение 24 — 72 часов не требуется каких-либо дополнительных исследований. Однако, если после гематурии, вызванной физической нагрузкой, наблюдается макрогематурия, персистентная или реккурентная гематурия, это может указывать на урологические нарушения. Также, если «нагрузочная» гематурия наблюдается у мужчин старше 45 лет, необходимы дополнительные исследования для выявления возможной причины. Для выявления возможного источника при этом используются неинвазивные методы, такие как микроскопическая оценка морфологии эритроцитов и анализ белков мочи.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ГЕМАТУРИИ

По возможности, для оценки морфологии эритроцитов должна использоваться фазово-контрастная микроскопия, что позволяет наилучшим способом выявить аномальную морфологию клеток. После прохождения через мембрану клубочков, эритроциты испытывают типичные морфологические изменения. Помимо круговых форм с гладкой или неровной структурой, акантоциты (известные также как клетки Микки-Мауса) являются также особым видом дисморфных эритроцитов с проекцией специфической формы. Морфологическая оценка эритроцитов требует значительного практического опыта и хорошего знания микроскопии осадка мочи:

1 — эритроциты гломерулярного генеза, как правило, меньше эритроцитов из негломерулярного источника;
2 — эритроциты гломерулярного генеза варьируют по форме и размеру, в то время как при негломерулярном источнике кровотечения они одинаковы;
3 — эритроциты гломерулярного генеза часто бывают «пустыми», т.е. в них почти отсутствует гемоглобин;
4 — иногда при гломерулярной геморрагии микроскопически могут выявляться также эритрофагоциты, которые представляют собой эпителиальные клетки, уже адсорбировавшие эритроциты;
5 — при внепочечном кровотечении эритроциты сохраняют свою форму (описываются как эуморфные, изоморфные или негломерулярные эритроциты).

Оценка типичных характеристик размера и формы эритроцитов производится посредством мочевой проточной цитофлуориметрии. В случае обнаружения гематурии, анализ размера эритроцитов и их распределения осуществляется автоматически. Таким образом, дальнейшая микроскопия может быть ограничена только образцами с аномальной морфологией эритроцитов (дисморфных эритроцитов). Следует помнить, что обнаружение в образце по преимуществу дисморфных эритроцитов позволяет предположить почечный источник кровотечения (гломерулярная гематурия), однако, даже в случае отсутствия таких клеток гломерулярная гематурия не может быть исключена.

Семейная история и другие клинические признаки, совместно с лабораторными данными, играют важную роль при принятии решения о дальнейших диагностических манипуляциях, особенно у детей, т.к. крайне желательно избегать инвазивных методов исследования. При повторном обнаружении дисморфной гематурии, как изолированной, так и в сочетании с протеинурией и патологическими цилиндрами, необходимо выяснить возможную семейную историю гематурии, также необходимо исключить системные заболевания с вовлечением почек в патологический процесс; это может потребовать выполнения серологических и прочих клинических исследований.

Типичными рутинными диагностическими тестами являются креатинин, мочевина, клиренс креатинина, общий белок, альбумин в моче, а также такие тесты, как С3 компонент комплемента для диагностики возможных системных заболеваний, например, системной красной волчанки, и антистрептолизин-О для выявления постинфекционного статуса или инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком. Особенно у детей антитела к стрептококку могут атаковать ткани сердечных клапанов и часто почечные клубочки. Прочими тестами для выявления причины
гематурии являются тесты на волчанку, ВИЧ, гепатиты и молекулярно-генетические исследования.

У детей при наличии реккурентной или персистентной гематурии без признаков дисморфии эритроцитов примерно в 80% случаев обнаруживается синдром Альпорта или мембранный синдром. Наиболее распространенной причиной изолированной дисморфной гематурии является в 2/3 случаев неспецифическое повреждение клубочков (обычно IgA нефропатия), в 1/4 всех случаев нефропатия, вызванная нарушением базальной мембраны, а в оставшихся случаях, как правило, причина не обнаруживается.

В случае обнаружения гематурии без признаков дисморфии эритроцитов (что, таким образом, исключает вовлечение почечных клубочков в патологический процесс) такое состояние может быть вызвано следующими причинами:

воспалительными изменениями мочевыводящих путей: усиление перфузии и вазодилятация, возникающие при воспалении, позволяют эритроцитам проникать через сосудистую стенку в мочу; для таких образцов, особенно при обнаружении в них лейкоцитов, бактерий или грибов, необходимо в дальнейшем выполнить посев мочи для идентификации патогена;
мочекаменная болезнь, при которой за счет механического повреждения возможно попадание эритроцитов в мочу (в случае отсутствия признаков инфекции мочевыводящих путей эта причина должны быть обязательно рассмотрена в качестве возможной причины гематурии);
опухоли (особенно злокачественный опухолевый процесс): повреждают стенку сосуда, имеющую относительно простую структуру, что ведет к попаданию эритроцитов в мочу (эта причина обязательно должна быть исключена у пациентов старше 45 лет с гематурией без присутствия дисморфных эритроцитов — особенно у мужчин с повышенным риском онкологических заболеваний).

Несмотря на множество возможных причин гематурии, примерно 10% всех случаев остаются необъясненными и диагностируются как идиопатическая гематурия. В конечном счете, большинство случаев гематурии имеет безобидные причины, однако, в определенном возрасте или при наличии определенных клинических симптомов всегда, должна рассматриваться возможность вовлечения в патологический процесс почек или развития неопластических образований. При этом лабораторные исследования всегда являются первым шагом в диагностике и назначении специфической терапии.

источник: статья «Лабораторное выявление гематурии», журнал «Лабораторная медицина» (Казахстанская Ассоциация Медицинской Лабораторной Диагностики) №3(6) 2013

источник

Принцип . Исследование окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.

Реактивы : 1) иммерсионное масло; 2) диэтиловый эфир.

Ход исследования . Предметное стекло с окрашенным и высохшим мазком крови помещают на столик микроскопа и с помощью малого увеличения (окуляр 7×, объектив 8×) находят край мазка. Не меняя положения стекла, наносят каплю иммерсионного масла на край мазка на место, расположенное под объективом. Переводят иммерсионный объектив в вертикальное по отношению к мазку положение, при этом объектив погружается в каплю масла.

Осторожно с помощью макровинта добиваются получения изображения в поле зрения микроскопа. Затем с помощью микровинта устанавливают четкую видимость препарата. Критерием правильно подобранного для каждого глаза фокусного расстояния будет ясное изображение клеток с четкими границами и внутриклеточной структурой. После этого приступают к изучению морфологии эритроцитов, обращая внимание на их форму, размеры, интенсивность окраски, наличие патологических форм, внутриклеточных включений и т. п. Поскольку клетки имеют определенный объем, для лучшего их рассмотрения необходимо постоянно менять с помощью микровинта фокусное расстояние.

Для получения более полного представления о морфологии клеток необходимо просматривать несколько полей зрения, передвигая мазок рукой или с помощью крестообразного устройства.

Изучать морфологию эритроцитов нужно в тонких участках мазка, где они располагаются одиночно, не образуя «монетных столбиков», обычно на краю мазка вблизи краевой «метелки».

По окончании микроскопии с помощью макровинта поднимают тубус микроскопа, снимают мазок с предметного столика, стирают иммерсионное масло с объектива и предметного стекла марлей, смоченной эфиром.

У здоровых людей эритроциты имеют форму двояковогнутого диска, размеры их примерно одинаковы. В окрашенных препаратах эритроциты круглой формы, розового цвета, с равномерной окраской и небольшим просветлением в центре. Оксифилия обусловлена гемоглобином, поэтому по интенсивности окраски можно судить о степени насыщенности эритроцитов гемоглобином.

Унифицированная микроскопическая методика измерения диаметра эритроцитов с помощью окуляр-микрометра в окрашенном мазке крови

Специальное оборудование : 1) микроскоп; 2) окуляр-микрометр — окуляр, насаживаемый на тубус микроскопа, с круглой стеклянной пластинкой и нанесенной на нее шкалой, разделенной на 50 делений; 3) объект-микрометр — предметное стекло со шкалой длиной 2 мм, разделенной на 200 делений, каждое из которых равно 10 мкм.

Ход определения . Перед началом работы определяют цену одного деления шкалы окуляр-микро-метра, которая зависит от длины тубуса микроскопа и увеличения объектива. Определение проводят с помощью объект-микрометра. Его устанавливают на столик микроскопа так, чтобы шкалы окуляра-микрометра и объекта-микрометра совпали. Затем отсчитывают число делений шкалы окуляра-микрометра, совпадающих с тем или иным количеством делений шкалы объекта-микрометра, и определяют цену одного деления. Например, 40 делений шкалы окуляра-микрометра совпали с 6 делениями объекта-микрометра, что соответствует 60 мкм, т. е. одно деление окуляра-микрометра будет равно: 60 : 40 = 1,5 мкм. Это определение проводят один раз для определенного микроскопа, на котором в дальнейшем проводят эритроцитометрию.

В тонком мазке крови с помощью иммерсионной системы микроскопа с максимально освещенным полем зрения измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов, отмечая, какое количество делений шкалы окуляра-микрометра занимает эритроцит. Отмечают результат измерения каждого эритроцита. Зная цену деления и количество эритроцитов с одинаковым числом делений, выражают результат в процентах.

Пример : эритроциты диаметром 4,5 мкм — 5 %, 6,0 мкм — 10 %, 7,5 мкм — 70 %, 9,0 мкм — 11%, 10,5 мкм — 4 %.

Результат можно представлять в виде эритроцитометрической кривой (кривая Прайса—Джонса), при этом по оси абсцисс откладывают размеры эритроцитов, а по оси ординат — количество эритроцитов данного размера. В рутинной практике кривой Прайса—Джонса пользуются редко в связи с большой трудоемкостью ее выполнения. Современные гематологические анализаторы вычерчивают кривую Прайса—Джонса автоматически.

При необходимости результат выражают в виде среднего размера эритроцитов.

Размер . Диаметр нормальных эритроцитов (нормоциты) равен 7,0–8,0 мкм, в основном 7,2–7,5 мкм. Встречаются отклонения в пределах 4,7–9,5 мкм. Микроциты имеют размер 6,7 мкм и менее, макроциты — более 7,7 мкм, и мегалоциты — более 9,5 мкм (Абрамов М. Г., 1985).

По данным Е. А. Кост (1975), нормальная величина эритроцитов колеблется от 7,1 до 7,9 мкм в диаметре, у микроцитов диаметр менее 6,5 мкм. Эритроциты более 8 мкм называются макроцитами, более 12 мкм — мегалоцитами или гигантоцитами.

Микроцитоз — это состояние, когда 30–50 % от общего числа эритроцитов составляют микроциты. Сдвиг эритроцитометрической кривой влево чаще имеет место при железодефицитных анемиях, микросфероцитозе, талассемии, отравлении свинцом.

Микросфероциты

Макроцитоз — это состояние, когда 50 % и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Сдвиг эритроцитометрической кривой вправо наблюдается при В12-и фолиеводефицитной анемиях, алкоголизме, диффузных поражениях печени.

Макроциты

Анизоцитоз. Наличие в мазке крови эритроцитов разного размера называется анизоцитозом. Выделяют три степени анизоцитоза:

• 1-я степень: 50% эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера (микро- или макроцитами);
• 2-я степень: 75 % эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера;
• 3-я степень: более 75 % эритроцитов в поле зрения представлены клетками разного размера. При оценке величины эритроцитов в анализе крови целесообразно указывать преобладание микро- или макроанизоцитоза.

Форма . Эритроциты могут менять форму, становясь овальными, грушевидными, звездчатыми, зазубренными и др. Описаны патологические формы эритроцитов: микроциты (эритроциты маленького размера); микросфероциты (шаровидные эритроциты с увеличенной толщиной и уменьшенным диаметром, без просветления в центре), являющиеся патогномоничным признаком наследственной гемолитической микросфероцитарной анемии; овалоциты или эллиптоциты — в количестве до 10% встречаются у здоровых людей, у больных с наследственным эллиптоцитозом составляют 25–75 % общего числа эритроцитов; мишеневидные эритроциты (с окрашенным участком в центре клетки на фоне неокрашенной зоны) часто встречаются при талассемии, при железодефицитных анемиях; шизоциты (мелкие фрагменты величиной 2–3 мкм); акантоциты (Burr Cells) — эритроциты с зазубренным краем, с «заусеницами»; дрепаноциты (эритроциты серповидной формы), встречающиеся при серповидно-клеточной анемии; планоциты, или лептоциты (плоские эритроциты).

Овалоциты

Мишеневидные эритроциты

Дрепаноциты (эритроциты серповидной формы)

Наличие эритроцитов разной формы называется пойкилоцитозом. Выделяют четыре степени пойкилоцитоза:

• 0 степень: в поле зрения менее 10 % эритроцитов разной формы;
• 1-я степень: в поле зрения 10—25 % эритроцитов разной формы;
• 2-я степень: в поле зрения до 50 % эритроцитов разной формы;
• 3-я степень: в поле зрения более 50 % эритроцитов разной формы.

Анизо- и пойкилоцитоз — неспецифические признаки анемий различного генеза. При нарастании тяжести анемии увеличивается количество эритроцитов разной формы и размера.

Окраска . Эритроциты окрашиваются кислыми красками в розовато-красный цвет. Степень оксифилии клетки обусловлена присутствием гемоглобина и его количеством. Эритроциты здоровых людей имеют равномерную окраску и небольшое просветление в центре (нормохромия). Бледная окраска эритроцитов с широкой неокрашенной центральной частью называется гипохромией. Гипохромия эритроцитов обусловлена низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и чаще характерна для дефицита железа, но также имеет место при свинцовом отравлении, талассемии. Гипохромия обычно сочетается с микроцитозом. Выделяют три степени гипохромии:

• 1-я степень: просветление в центре несколько больше нормы;
• 2-я степень: окрашенная часть представлена в виде узкой ленты;
• 3-я степень: окрашенная часть представлена в виде очень узкого кольца.

Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией, обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макро- и мегалоцитозом. Гиперхромными могут быть и микросфероциты. Макроциты — большие эритроциты с сохраненным просветлением в центре, мегалоциты — гигантские эритроциты без просветления. Эти изменения эритроцитов свидетельствуют о патологическом кроветворении, связанном с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты. Дефицит данных факторов кроветворения часто имеет место при дифиллоботриозе, органических заболеваниях желудка, алкоголизме, беременности.

Незрелые формы. Анизохромия — различная интенсивность окрашивания отдельных эритроцитов или участков одного эритроцита, часто встречается при железодефицитной анемии.

Полихроматофилия (полихромазия) — недостаточное накопление гемоглобина в эритроцитах с остатками базофильной субстанции. Полихроматофилия обусловлена смешением двух высокодисперсных коллоидных фаз, из которых одна (с кислой реакцией) представляет собой базофильную субстанцию, а другая (со слабощелочной реакцией) — гемоглобин. Благодаря этому незрелый эритроцит воспринимает и кислую, и щелочную краску и в зависимости от того, преобладает в них базофильный компонент цитоплазмы или гемоглобин, окрашивается в цвет от синего до серовато-розового. Полихроматофильными обычно бывают и ретикулоциты. В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты. Число их может увеличиваться при усиленном эритропоэзе (постгеморрагические, гемолитические анемии). Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение. Выделяют три степени полихромазии:

• Р1: единичные полихроматофилы через каждые 2–3 поля зрения;
• Р2: 1—4 полихроматофила в каждом поле зрения;
• РЗ: более 10 полихроматофилов в каждом поле зрения.

Полихроматофилы можно определять не только в обычном препарате, но и в толстой капле крови (Кост Е. А., 1975):

• в норме обнаруживают 1–2 эритроцита с базофильной сеточкой не в каждом поле зрения и обозначают Р+ (полихромазия);
• Р2: 3–5 полихроматофилов;
• РЗ: 5–10 полихроматофилов;
• Р4: более 10 полихроматофилов.

Чаще встречается первая степень полихромазии.

При талассемии и других формах малокровия встречаются так называемые мишеневидные эритроциты — с окрашенным участком в центре клетки на фоне неокрашенной зоны.

При морфологическом исследовании эритроцитов необходимо определить наличие в мазке патологических форм эритроцитов или включений в эритроцитах. Эритроциты с ядром (нормобласты, эритробласты) встречаются при самых разных состояниях. Наиболее высокая степень содержания нормобластов имеет место при гемолитической анемии в момент гемолитического криза, при хроническом миелофиброзе, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг. Умеренное количество отмечается при остром эритромиелозе, при миелодиспластическом синдроме (МДС) количество нормобластов колеблется от 1 до 4 на 100 эритроцитов (Яворковский Л. И. и др., 1992), при витамин В12-дефицитной анемии преходящий нормобластоз диагностирован после кровопотери.

Включения. При витамин В12-дефицитной анемии и после спленэктомии встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота, телец Жолли, пылинок Вейденрейха. Тельца Жолли — остатки ядерного хроматина округлой формы, размером 1 мкм и более, в количестве от 1 до 3 в эритроците, красно-фиолетового цвета. Кольца Кебота — остатки ядерной оболочки в виде тонких нитеобразных колечек, восьмерок или эллипсов, окрашенных в красный цвет. Они иногда встречаются при истинной полицитемии, лейкозах, а также отравлениях тяжелыми металлами. Пылинки Вейденрейха — остатки ядерного вещества розового, иногда голубого цвета, встречаются при тяжелых анемиях, главным образом мегалобластных, похожи на базофильную пунктацию эритроцитов.

Тельца Жолли

Кольца Кебота

Тельца Гейнца—Эрлиха представляют собой обычно одно круглое включение (реже 2–3) размером 1–2 мкм, располагающееся по периферии эритроцита. Изредка тельца обнаруживаются вне клетки. При обычной окраске по Романовскому они не видны. Определяют их по методике Дейче (Тодоров И., 1963) с метиловым фиолетовым. Тельца при этом окрашиваются в пурпурно-красный цвет. Считается, что это денатурированные липопротеины оболочки эритроцита. Появление телец Гейнца—Эрлиха — доказательство тяжелого токсического повреждения веществами, окисляющими гемоглобин (нитробензол, анилин, нитроглицерин, бертолетова соль, сульфаниламидные препараты) и приводящими к гемолизу.

Тельца Гейнца—Эрлиха

источник