Недержание мочи операция tvt secur

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)

Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.

Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.

Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.

Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.

источник

Петлевая пластика уретры с использованием сетчатого эндопротеза при стрессовом недержании мочи у мужчин и женщин (TVT, TVT-O, TVT-secur)

Этот хирургический метод лечения рекомендован для людей с серьезными проблемами с недержанием мочи, возникающим на фоне повседневной активности, кашля, чихания, либо во время смеха. В частности слинги рекомендуются пациентам с поврежденным уретральным сфинктером, либо при не эффективности других хирургических методов лечения инконтиненции.

Слинг действует как ПОДПОРКА под шейкой мочевого пузыря и уретрой, предотвращая подтекание мочи при вышеперечисленной активности. В большинстве случаев успех данного хирургического метода лечения составляет 85-90%.

Слинг устанавливается через 2-сантиметровый разрез между влагалищем и мочевым пузырем. Слинг устанавливается через влагалище под уретру. В конце процедуры мочевой пузырь наполняют и выполняется цистоскопия. Цистоскопия выполняется с целью подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря и чтобы убедиться, что мочеточники выполняют свою дренажную функцию.

Катетер Фолея устанавливается после оперативного вмешательства для дренирования мочевого пузыря и может быть удален позже в тот же день, либо на следующее утро. После удаления катетера мы измеряем количество выделяемой мочи и количество остаточной мочи проверяя таким образом нормально ли функционирует Ваш мочевой пузырь. Иногда требуется от 5 до 7 дней, чтобы емкость пузыря вернулась к своей норме после хирургического лечения, так что Вам может понадобиться научиться самокатетеризироваться несколько раз в день, до того момента как функция мочеиспускания полностью восстановятся.

Редко, но бывает, что даже через 4-6 недель мочеиспускание остается не удовлетворительным и тогда материал слинга рассекают посредством вагинальной хирургии. К счастью, это случается крайне редко.

Слинги изготавливают из долговечного материала называемого пролен. Так как это искусственный материал, риск эррозии сетки через оболочки влагалища меньше 1-2%.

Риски данного лечения аналогичны другим оперативным методам и включают анестезию, тромбообразование, инфицирование и кровотечение. Как и во всей хирургии есть риск смерти, но он очень не велик, касательно доброкачественных ( не онкологии ) гинекологических операций. Остальные возможные осложнения включают в себя повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника, мочеточников. Повреждение мочевого пузыря при данном типе хирургии встречаются в 4-6 % случаев. К счасть, регенерация мочевого пузыря происходит весьма быстро, но уретральный катетер придется подержать несколько дней.

Мочеточник может быть пережат, поврежден либо блокирован, но при данном виде хирургии это бывает редко. Повреждение мочевого пузыря, мочеточников и уретры проверяют в конце процедуры и исправляют если таковые имеются. Повреждение кишечника крайне редки, хоть он и находится вблизи от мочевого пузыря.

Мочевой пузырь может быть чрезмерно активен после любой манипуляции на нем, так вы можете отмечать увеличение частоты, ургентность мочеиспускания, и временную потерю контроля по пути в ванную комнату. Это называется гиперактивный мочевой пузырь или ургентная инконтиненция. Риск этого постоперативного осложнения от 5 до 17% для слингов в общем, но меньше для TVT слингов. Наилучший метод лечения данного осложнения — медикаментозный, либо физиотерапия мышц тазового дна если нет заметного улучшения со временем, которое наиболее часто бывает.

О риске тромбообразования, — наиболее часто тромбы образуются в ногах, но могут возникнуть и в легких. Данное состояние может угрожать жизни. Предотвратить данное состояние возможно используя профилактически компрессионные чулки во время хирургического лечения и ранняя активизация, лучше в тот же день, в который выполнялась операция. Анестезиологические риски включают в себя коллапс части легкого, пневмонию, и очень редко — смерть.

Для предотвращения осложнений необходима ранняя активизация после операции, упражнения для усиленной (глубокой) вентиляции, с наклонами тела, использование стимулирующих спирометров для поддержания усиленной вентиляции. Преоперативные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни легких, болезни сердца увеличивают хирургический риск, так же как и пожилой возраст. Ожирение — дополнительный фактор риска и вместе с сахарным диабетом и вредными привычками (курение) может влиять на заживление ран.

Вы можете отмечать кровавые выделения из влагалища. После возвращения домой Вам следует держать мочевой пузырь пустым, мочась каждые 2-3 часа первые 5 дней. Если Вы уходить домой с катетером Фолея, то Вы должны следовать назначниям и прибыть в нашу клинику через неделю после операции для удаления катетера. Если Вы используете метод самокатетеризации, то, пожалуйста, отзвонитесь через 2-4 дня для возможной отмены катетеризации.

Критически важно, чтобы Вы не поднимали тяжести (более 5 кг) после операции, так как это поможет хорошему рубцеванию вокруг слинга. Также рекомендуется отказ от половых контактов, спринцеваний, или тампонов на срок 4-6 недель. При выписке вам будут рекомендованы обезболивающие препараты и слабительные, так как лишнее напряжение может отразиться на общем выздоровлении.

Вам будет необходимо отзвониться в клинику, если у вас появится лихорадка (более 38 градусов по Цельсию), боль, которая будет усиливаться, либо некупирующаяся обезболивающими препаратами, чрезмерные выделения или настороженность, касательно раневой инфекции, обильное влагалищное кровотечение или выделения, тошнота или рвота, припухлость или боль в ногах, или учащенное дыхание.

Непосредственно после операции: после удаления катетера в день операции, либо на следующее утро, сестра проверит как Вы мочитесь, будет проведено УЗИ мочевого пузыря после того как вы попытаетесь самостоятельно помочиться. Пациентов, у которых самостоятельное мочеиспускание не возможно в полной мере обучают технике самокатетеризации.

Для обезболивания вы можете принимать как внутривенные, так и оральные формы препаратов. Также поощряется сидение в кресле, короткие прогулки, и увеличение активности в общем. Большинство пациентов выписываются в день операции, либо на следующий день.

1 НЕДЕЛЯ: отдых в домашних условиях, не нагружать себя уходом за детьми, родственниками, готовкой и тому подобное; прогулки вокруг дома — по желанию, послеобеденный сон, не перенапрягаться, также Вы можете принимать душ; придерживаться простой диеты (легкая пища и больше жидкости) до первого стула, после этого,-ешьте что хотите; половой покой на 6 недель; при боли — использовать либо прописанные лекарственные средства, либо ибупрофел, тиленол.

2-3 НЕДЕЛИ: по возможности увеличивать вашу активность, но избегать всех больших домашних работ; больше гулять, но не перенапрягаться; отдыхать минимум 1 час после обеда; Вы можете водить машину, при отсутствии боли.

4-12 НЕДЕЛИ: разрешена вся активность, кроме тяжелой домашней работы и упражнений; необходимо обсудить возможность возвращения к труду со своим лечащим доктором; остается важным моментом не переутомляться и не поднимать тяжести; подъем тяжестей и тяжелая физическая работа полностью исключаются на 6 недель с момента операции!

Полное восстановление может потребовать больше времени чем 12 недель (3 месяца) с момента операции.

источник

Стрессовое недержание мочи у женщин проявляется подтеканием мочи при чихании, кашле, физической нагрузке, часто сочетается с опущением стенок влагалища или даже выпадением матки. Лечение стрессового недержания мочи при небольшом количестве теряемой мочи может быть консервативным. При неэффективности консервативного лечения избавиться от данной патологии возможно только оперативным путем.

В настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является операция TVT или TVT-O (слинговые операции). Эти операции являются малоинвазивными и высокотехнологичными. Суть операции заключается в размещении под средней частью мочеиспускательного канала свободной синтетической петли, которая «поддерживает» уретру и препятствует потере мочи при напряжении.

Как и все операции, операция ТВТ имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями к слинговым операциям являются изолированное стрессовое недержание мочи или сочетание стрессового недержания мочи с ургентным. При ургентном недержании пациентка теряет мочу во время частых неконтролируемых позывов к мочеиспусканию. Операция TVT при смешанных формах недержания мочи избавляет больную только от стрессового компонента, поэтому лечение должно быть комплексным и направленным на избавление и от ургентной составляющей.

• беременность,
• планируемая беременность,
• инфекционно-воспалительные изменения органов мочеполового тракта,
• прием препаратов, разжижающих кровь (необходимо отменить за 10 дней до планируемого оперативного лечения).

Уникальность слинговых операций заключается в том, что их можно проводить и в случае предшествующих неудачных оперативных вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи.

Для уточнения диагноза всем пациенткам перед операцией выполняется комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

В нашей клинике успешно выполняются слинговые операции по поводу стрессового недержания мочи. Обследование больных проводится амбулаторно без отрыва от работы. Госпитализация осуществляется накануне операции. Длительность операции составляет около 30-40 минут, а длительность пребывания пациенток в стационаре – около 3 дней.

Записаться на консультацию по поводу недержания мочи можно по телефону указанному на нашем сайте.

Установка слингов TVT — хирургическая коррекция недержания мочи у женщин.

Операция включает имплантацию синтетической петли в пространство между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища. В результате происходит восстановление нормального угла между женским мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и устраняется недержание мочи.

Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.

В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.

При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи.

При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами. Ранее, до внедрения в практику синтетических петель, выполнялись пластические операции на влагалище с использованием укрепления структур, обеспечивающих механизм удержания мочи, при помощи местных тканей. По сравнению с операцией TVT, они были более травмотичны и менее эффективны. В качестве современных альтернатив TVT возможна установка мини-петель (mini TVT) и трансобтураторных петель (TOT), а также безыгольчатых (needleless) слингов.

При сочетании стрессового недержания с другой патологией тазового дна (выпадение матки, провисание мочевого пузыря и прямой кишки) может быть необходима установка более массивного синтетического импланта — сетки.

При смешанном недержании мочи возможна коррекция императивного компонента при помощи лекарственной терапии. Стрессовый компонент без хирургической операции устранить нельзя.

До операции необходима консультация уролога, терапевта и анестезиолога. Обязательным также является консультация гинеколога. При наличии воспалительного процесса или нарушения микрофлоры влагалища — его санация.

В большинстве случаев Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

Накануне операции вас осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат).

Перед операцией производится очищение кишечника (клизма или назначение слабительных препаратов).

Операционное поле (область лобка и наружных половых органов) подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны.

С вечера накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:

• искусственные клапаны сердца;
• стент коронарной артерии;
• протез сустава;
• протез кровеносного сосуда;
• нейрохирургические (ликворные) шунты;
• любые другие имплантаты;
• наличие непереносимости лекарственных препаратов;
• регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
• инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
• операции на тазовом дне в прошлом.

Операция проводится под спинальной анестезией (отключается чувствительность всех частей тела ниже поясницы при сохранении сознания). Операция занимает около 60 минут. Перед операцией Вам сделают инъекцию антибактериального препарата.

Через разрез на передней стенке влагалища под наружным отверстием мочеиспускательного канала хирург получает доступ к пространству между влагалищем и мочеиспускательным каналом. Он формирует «туннели» для установки поддерживающих частей петли. При помощи специальных инструментов боковые части петли проводятся через сформированные «туннели», ее боковые концы выводятся наружу через проколы в паховой области, а центральная часть оказывается под мочеиспускательным каналом.

Путем потягивания за боковые части хирург подтягивает центральную часть петли до соприкосновения с мочеиспускательным каналом. Мочевой пузырь наполняют, при помощи надавливания на лобковую область определяют достаточность поддерживания петлей мочеиспускательного канала (по наличию или отсутствию выделения мочи). После удостоверения в нормальной степени удержания мочи, боковые части петли удаляются. Разрез влагалища ушивается рассасывающимся швом. В мочевой пузырь после операции устанавливается трубка (катетер), так как сознательный контроль за его функцией в первые часы после анестезии отсутствует. Во влагалище устанавливается тампон.

Сразу по окончанию операции Вам расскажут, как она прошла.

• сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
• узнать, что Вам запрещено, и что разрешено делать;
• задавать все вопросы, которые у Вас возникают, персоналу отделения либо хирургам;
• убедиться, что Вам понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

Как правило, сразу после операции пациентка доставляется в хирургическое отделение. Учитывая малую травматичность операции и крайне низкий риск осложнений, пребывание в отделении реанимации не показано.

В течение первых суток рекомендуется соблюдать постельный режим. Вы будете получать противовоспалительную, обезболивающую и антибактериальную терапию.

На следующие сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода тампон из влагалища и катетер из мочеиспускательного канала удаляются, и Вы начинаете мочиться самостоятельно. Эффект в плане удержания мочи наблюдается сразу же. В течение первых суток у некоторых пациенток может наблюдаться небольшое затруднение опорожнение мочевого пузыря, связанное с отеком в зоне операции и самостоятельно разрешающееся через несколько дней.

Риск осложнений после имплантаций синтетических петель низкий. В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря (перфорация), которое ушивается и требует дренирования мочевого пузыря катетером на срок 5-10 дней.

В первые сутки крайне редко наблюдается:

• кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
• незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

В отдаленном периоде редко наблюдается сохранение недержания мочи или, наоборот, устойчивое затруднение мочеиспускания.

Возможным побочным эффектом спинальной анестезии (не операции) может быть головная боль и тошнота, сохраняющиеся на протяжении 5-7 дней.

К моменту выписки из клиники Вы должны:

• получить рекомендации на время вашего пребывания дома;
• узнать, когда Вы сможете вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
• в течение месяца после операции необходим половой покой;
• попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить Вас по возвращении домой;

Шов во влагалище заживает в течение 10-14 дней, снятие швов не является необходимым из-за рассасывающегося характера шовного материала.

При выписке из клиники Вы получите выписной эпикриз. Он содержит важную информацию о Вашем пребывании в клинике и Вашей операции. Если Вам понадобится обратиться к участковому гинекологу или урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно, если Вам понадобится посетить врача в первые дни после выписки.

Большинство пациентов чувствуют себя готовыми вернуться к работе через несколько дней после операции.

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в области операции, какие-либо выделения из влагалища, выделение крови с мочой — обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.

источник

Уретросуспензия с применением синтетических биоинертных материалов постепенно вытеснила многочисленные методы коррекции стрессового недержания мочи у женщин. Данная методика вызвала повышенный интерес у специалистов, занимающихся хирургией тазового дна. Подтверждение этому выводу можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 годы по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» найдено 902 статьи, а с 1999 по 2008 годы 2270.

Число женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, составляет в среднем 24,5%. Из 3073 женщин, проживающих в промышленно развитых городах России, 24,7% имели жалобы на нарушение акта мочеиспускания, включая инконтиненцию [1]. Американские и европейские исследователи приводят данные, согласно которым от 8 до 75% женщин страдают симптомами недержания мочи [2]. В странах Африки стрессовое недержание мочи у женщин достигает 50%. По данным социологического опроса, проведенного в Англии в 1991 году, недержанием мочи страдают по меньшей мере 3,5 млн женщин (10% женского населения страны), а по сообщению Лондонской Королевской коллегии врачей (1995) от 8 до 20% женщин в возрасте старше 45 лет предъявляют жалобы на недержание мочи. При детальном обследовании пожилых женщин, находящихся на стационарном лечении, распространенность недержания мочи может достигать 90% [3, 4, 5].

Уретросуспензия свободной синтетической петлей впервые была предложена Petros P., Ulmsten U. в 1990 г. [6]. Ими была разработана и запатентована методика формирования аутогенной неосвязки на нерассасывающейся лигатуре, которую располагали с помощью специального инструмента (IVS-tuneller) под средней уретрой и в позадилонном пространстве. Лигатура находилась в тканях на период формирования вокруг нее соединительнотканной «неосвязки», затем удалялась через разрез во влагалище. Полученный в эксперименте результат вплотную приблизил исследователей к осознанию того, что роль лигатуры должна выполнять синтетическая монофиламентная лента (из полипропилена), которая оставляется в тканях пациентки пожизненно. Как результат появилась технология TVT* (tension free vaginal tape) и ее аналоги.

Работы указанных авторов привели к созданию интегральной теории, объясняющей механизмы удержания мочи и функционирования тазовых органов в норме и при патологических изменениях [6-9]. Эта теория является наиболее цитируемой большинством ведущих специалистов. Суть ее заключается в том, что удержание мочи, кала и сохранение правильной анатомии малого таза достигается балансом трех разнонаправленных сил в тазовом дне. В переднем и заднем направлениях действуют соответствующие группы мышц леватора ануса, а в нижнем продольная мышца прямой кишки. Основная роль отводится адекватному функционированию фиксирующего аппарата тазового дна (его фасциально-связочным структурам). Классической моделью интегральной теории является навесной мост. Заслуга теории заключается в том, что она дала мощный толчок к внедрению в клиническую практику целой серии синтетических сетчатых имплантов для коррекции стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов. За 10 лет клинической практики уретросуспензия свободной синтетической петлей стала наиболее распространенным методом оперативной коррекции стрессового недержания мочи, а операция TVT* «золотым стандартом» лечения, с которым сравнивают эффективность других методов. Ее клиническая эффективность, по данным многочисленных авторов, достигает от 82 до 96%.

В то же время, несмотря на то что уретросуспензия является реально простой и безопасной процедурой, в литературе отмечены такие серьезные осложнения, как повреждение крупных сосудов, перфорация кишечника, гематомы, травма мочевого пузыря, паховые абсцессы [3, 4, 10, 11].

В последние годы на рынке систем для лечения стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли или «минислинги». Технология их установки не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки «минислинга» выступила компания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-Secur* (TVT-S*). Этот продукт является отрезком ленты TVT* длиной 8 см, концы которого выполнены в виде «сэндвичей» из викрила и ПДС. С помощью специальных металлических инструментов (инсекторов) лента может быть установлена в двух положениях: U-образно (концы ее фиксируются в позадилонной клетчатке) и H-hammock (концы в клетчатке обтураторных ямок, не доходя до внутренней обтураторной мышцы). По замыслу «сэндвичи» из рассасывающихся полимеров, вызывая достаточно выраженное воспаление в процессе резорбции, должны впоследствии покрыться плотной соединительнотканной капсулой и тем самым удерживаться в тканях (рисунок 1).

Рисунок 1. Система GYNECARE TVT-Secur*

Первые впечатления о новом продукте были противоречивы. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения у разных авторов колебалась от 47 до 83,3% [12-14].

В практике Кафедры урологии Уральской государственной медицинской академии использование TVT-Secur* началось в 2007 г. За этот период 2007-2010 гг. нами выполнено 52 операции. Проанализировав предложенные производителем способы установки TVT-S* (U-образный и «гамак»), мы сознательно отказались от U-образного размещения ленты ввиду того, что в ретциевом пространстве по внутренней поверхности лонных костей достаточно проблематично определить выраженную соединительнотканную структуру, к которой можно бы было прикрепить «сэндвич». Считаем, что положение «гамак» теоретически и практически более обосновано для достижения плотной фиксации концов ленты в соединительнотканных структурах обтураторной мембраны (рисунок 2).

Рисунок 2. Способы установки системы GYNECARE TVT-Secur*

План дооперационного обследования включал в себя сбор анамнеза, заполнение дневников мочеиспускания, влагалищное исследование, КУДИ и УЗИ для оценки состояния верхних мочевых путей. Возраст пациенток был от 39 до 81 года (старше 70 лет 11 женщин). Большинству больных операция выполнялась под спинномозговой анестезией, трем под местной анестезией раствором 0,25% новокаина. Эти пациентки имели сопутствующие соматические заболевания с высоким анестезиологическим риском и настаивали на оперативном вмешательстве. Четырем пациенткам операция TVT-S* была выполнена одновременно с коррекцией цистоцеле эндопротезом Prolift Anterior*, еще одной в сочетании с полной коррекцией тазовой диафрагмы системой Prolift Total*. Ввиду того что оба рукава передней части Prolift Anterior* проводятся через обтураторную мембрану, выполнение TVT-Obturator* иногда вызывает технические затруднения. По нашему мнению, именно в этом случае установка TVT-S* предпочтительнее.

Пациентов размещали на операционном столе в литотомической позиции. После обработки операционного поля уретральным катетером эвакуировали мочу из мочевого пузыря. Далее проводили гидропрепаровку передней стенки влагалища и парауретральных тканей 0,9% раствором NaCl. В проекции средней уретры выполняли разрез стенки влагалища длиной 10-15 мм. Изогнутым зажимом или ножницами проводили тоннелизацию парауретральных тканей на глубину 10-15 мм. Затем специальными инсекторами концы эндопротеза в виде «сэндвича» последовательно с обеих сторон внедряли в область обтураторной мембраны. Наполняли мочевой пузырь до 250 мл. Проверяли кашлевую пробу. При положительной пробе инсекторы внедряли глубже. Затем замки, крепящие «сэндвичи» к концам инсекторов, размыкали и осторожно удаляли последние (рисунок 3).

Рисунок 3. Этап операции TVT-Secur*

Основная проблема установки TVT-S* заключается в плохой визуализации положения эндопротеза в парауретральных тканях и, соответственно, непривычной для классической уретросуспензии, сложной регуляции степени натяжения ленты.

Среднее время выполнения операции составило 15 ± 4 мин. Интраоперационных осложнений не было. В одном случае возникли проблемы с размыканием замка, связывающего конец инсектора с концом ленты.

Таблица 1. Эффективность и безопасность уретросуспензии TVT-Secur*

источник

Использование синтетических петель при стрессовом недержании мочи (TVT-О,TOT)

Cтрессовое недержание мочи у женщин — это непроизвольная утечка мочи при напряжении (например, физической нагрузке), кашле или чихании, смехе быстрой ходьбе, прыжках и тому подобного. Это состояние весьма негативно сказывается на качестве жизни женщин, так как имеет не только медицинский, но и социальный аспект.

В урологии освоены и давно успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг.

Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты и инструменты производства Aesculap, Promedon и Tyco Healthcare.

Методы хирургического лечения

К современным методам оперативного лечения стрессового недержания мочи относятся:

• Среднеуретральные слинговые операции — прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой) — TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT)
• Проксимальные субуретральные фасциальные слинги
• Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch)

Как показали систематические обзоры и отчёты тщательно спланированных испытаний, слинговые операции с использованием фасциальных или синтетических (TVT, TVT-O, TOT) петель, проводящихся под уретрой и шейкой мочевого пузыря, более успешны, нежели кольпосуспензия по Бёрчу, а последняя — более эффективна в сравнении с так называемыми игольными кольпосуспензиями. Передняя кольпорафия (ушивание стенки влагалища) не результативна при стрессовом недержании мочи, однако успешно применяется для коррекции опущения передней вагинальной стенки.

Выбор техники вмешательства

Окончательный выбор техники вмешательства при недержании зависит от ряда факторов:

• Потребность в лапаротомическом доступе для лечения других заболеваний тазовых органов (например, необходимость гистерэктомии в случае лейомиомы)
• Сопутствующее опущение или выпадение (пролапс) тазовых органов, требующее реконструктивной влагалищной операции (например, цистоцеле — выпадение части мочевого пузыря)
• Состояние здоровья и возраст пациентки
• Слинговые (петлевые) операции
• Субуретральный или лонно-влагалищный слинг, описанный ещё в 1907 г., подобно гамаку поддерживает шейку мочевого пузыря и уретру, предотвращая их периодическое смещение книзу при возрастании внутрибрюшного давления и обеспечивая стабильную компрессию мочеиспускательного канала, препятствующую потере мочи. Этот «гамак» помещается ниже проксимальной части уретры путем вагинального разреза, а два его конца пропускаются позади лонной (лобковой) кости к передней брюшной стенке, где они самостоятельно фиксируются.

Классические показания к слинговым операциям:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала
• СНМ после неудачной предшествующей операции
• Состояния, которые увеличивают вероятность рецидивного недержания — такие, как хронические заболевания лёгких, ожирение, а также — повышенные нагрузки на тазовое дно в связи с профессиональной деятельностью или спортивными занятиями.

Сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.

Развитие производства среднеуретральных слингов продолжается ускоренными темпами. Новейшие разработки, такие как среднеуретральный мини-слинг с прочной фиксацией в тканевых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могут быть рекомендованы только после дополнительных исследований. Принимая новые технологии, следует соблюдать осторожность, поскольку в конечном итоге они могут оказаться неэффективными или даже опасными.

Популярность трансобтураторного проведения слинга (TOT, transobturator tape) объясняется пониженной частотой послеоперационных осложнений в виде задержки мочеиспускания, а также возможностью избежать травматизации ключевых анатомических структур позадилонного пространства.

Мочеиспускание после операции

Представляют интерес результаты небольшого сравнительного исследования методом случайной выборки среди женщин, которым трансвагинальные операции (главным образом, установка среднеуретральных слингов) проводились амбулаторно. Оказалось, что пациентки, прошедшие через процедуру контролируемого мочеиспускания после ретроградного заполнения мочевого пузыря (backfill-assisted voiding trial) гораздо чаще были способны к адекватному освобождению мочевого пузыря и выписывались домой без катетера, нежели больные со спонтанным мочеиспусканием (spontaneous voiding trial). Пациенткам первой группы производилось ретроградное (восходящее) наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором комнатной температуры до возникновения сильного позыва к мочеиспусканию либо таким образом, чтобы объём введённого раствора составил 300 мл, вне зависимости от изначальной заполненности мочевого пузыря.

В Центре освоены, давно и успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг. Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты производства Aesculap, Tico Healthcare и Promedon.

Мини-слинг для лечения недержания мочи у женщин

Ophira состоит из монофиламентной полипропиленовой сетки, края которой обработаны термически, что создает превосходный баланс основных биомеханических требований: интеграции ткани и низкой эластичности сетки. В центре сетки располагается маркировка синего цвета (она помогает достичь симметричности при установке петель).

Операция проводится через 1 разрез (длина разреза 1 см; минимальная диссекция ткани);

Техника операции исключает риск ранения мочевого пузыря, артерий и вен ретциева пространства, магистральных сосудов малого таза;

Меньшее время проведения операции (исключена цистоскопия);

Атравматичность для окружающих тканей;

Минимальная степень дезинтеграции тканей (малый диаметр нити);

Минимальный объем синтетического материала, помещаемого в живые ткани;

Нивелируются риски послеоперационных тазовых болей.

Ophira имеет несколько точек фиксации, — так называемая, якорная система fishbone (рыбья кость) обеспечивает надежность крепления. Состав якорной системы – 100% полипропилен.

Силу натяжения мини-слинга можно регулировать во время операции при помощи двух петель. Если врач почувствовал, что натяжение чрезмерно, его можно ослабить, потянув за синие регулировочные петли для создания оптимального положения импланта.

Выдвижной проводник с эргономичной рукояткой и системой «секьюрити» (защитная кнопка на ручке проводника) помогает удержать слинг при проведении, а анатомический изгиб проводника позволяет правильно разместить петлю под уретрой.

источник

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2015 год

Куприянов Ю.А., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю.

Недержание мочи при напряжении (НМПН) — одно из самых распространенных урологических заболеваний у женщин, существенно нарушающее качество жизни больной. По результатам отечественных исследований около 38,6 % женщин отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [1, 2], а по данным International Continence Society (ICS), в США и странах Европы до 35% женщин страдают НМПН [3,4].

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост интереса к данной проблеме среди врачей-урологов и гинекологов в связи с разработкой современных методов диагностики и лечения, как медикаментозного, так и оперативного.

Конец ХХ столетия ознаменовался значимым прогрессом в хирургическом лечении недержания мочи. Это произошло во многом благодаря появлению новых теорий, объясняющих механизм удержания мочи у женщин. Синтез интегральной теории и современных синтетических материалов привел к настоящему прорыву в этой области, позволив излечить от недержания мочи большинство пациенток. Так, в 1993 году австралийским ученым P.E. Petros и шведским ученым U. Ulmsten была разработана и представлена интегральная теория удержания мочи [5], а через год после этого она была дополнена теорией «гамака», разработанной J.O. DeLancey [6]. Новый взгляд на патогенез недержания мочи позволил обосновать новые методы оперативного лечения. В 1996 году U. Ulmsten и соавт. предложили применение свободной синтетической петли, устанавливаемой без натяжения позадилонным доступом в области средней части уретры – операция ТVТ [7]. В настоящее время классическая методика позадилонного проведения принята как стандарт в хирургическом лечении стрессового недержания мочи [8]. По данным литературы операция ТVТ показала отличные результаты спустя продолжительное время наблюдения: объективные удовлетворительные результаты в течение 7-летнего наблюдения составили 89,8%, оставаясь на том же уровне, согласно данным 11-летнего наблюдения [9].

В 2001 году E. Delormе представил технику проведения синтетической петли через запирательное отверстие (TOT или метод «снаружи внутрь»), которая позволила обойти позадилонное пространство и избежать характерных осложнений, присущих этому доступу, а именно перфорации мочевого пузыря и повреждения крупных сосудов, а также необходимости интраоперационного выполнения цистоскопии [10]. В 2003 году J. De Leval описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра – «изнутри кнаружи» через запирательные отверстия и стала известной как TVT-O [11]. Данная методика широко применяется врачамиурологами и ее эффективность в течение 5-летнего наблюдения составляет 82% [12]. Однако возможность перфорации сводов влагалища, а также повреждение задней ветви запирательного нерва при проведении через приводящую мышцу бедра является частой причиной развития синдрома хронической паховой боли [13].

Процесс дальнейшего совершенствования хирургической техники петлевых операций привел к разработке менее инвазивных методик операции с использованием, так называемых, мини-слингов («минипетлях одного разреза» single-incision mini-sling), установка которых требует лишь одного разреза передней стенки влагалища. Данные петли также состоят из полипропилена и имплантируются под среднюю часть мочеиспускательного канала. Мини-петли не выводятся на кожу, а заканчиваются в толще мягких тканей, где они надежно фиксируются специальными креплениями. Отличием от традиционных трансобтураторных петель является особенности системы фиксации петли в толще внутренней запирательной мышцы и запирательной мембраны запирательных мышц, не доходя до уровня приводящих мышц берда, что приводит к менее выраженному болевому синдрому после операции. Данный вид операций может выполняться под местной анестезией, что не лишено удобства, особенно в случае соматически осложненных пожилых пациенток и категории пациенток с нарушением целостности костных структур таза. Разработано множество методик проведения и фиксации мини-слингов в тканях.

В течение последнего десятилетия данные об эффективности этих операций значительно варьируют – от 62% до 97% по субъективным показателям [14, 15], составляя в среднем примерно 73% [16]. Сведения об отдаленных результатах оперативного лечения НМПН с использованием минислингов в отечественной и зарубежной литературе недостаточны. Основным недостатком опубликованных работ, на наш взгляд, является отсутствие комплексного подхода и сравнительного анализа различных наборов мини-слингов со стандартными методиками.

Цель данного исследования заключалась в сравнительной оценке результатов лечения больных, страдающих недержанием мочи, с использованием различных минислингов и стандартных субуретральных петель.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу нашего исследования легли данные когортного проспективного исследования 130 пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении. Все больные были обследованы и прооперированы на кафедре урологии московского государственного медико-стоматологического института им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ № 50 во 2-м и 4м урологических отделениях в 20092011 гг. Исследование было одобрено этическим комитетом МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем оперативного лечения включал установку субуретральной синтетической петли трансобутраторным доступом (TVT-OTM, Gynecare TVT Obturator System; Eticon, Somerville, NJ, USA) и установку мини-слингов – Ophira (Promedon), TVT-Secur (TVT-STM, Gynecare TVT Secur System; Eticon, Somerville, NJ, USA), Mini-Arc (American Medical Systems, USA). Все наборы имплантов (слингов), используемых в рамках этой работы, зарегистрированы и разрешены к использованию на территории РФ. Выбор методики хирургического лечения определялся хирургом и пациентом вне зависимости от степени выраженности и наличия смешанного типа недержания мочи. Все операции выполнялись хирургами-урологами, имеющими большой опыт установки стандартных субуретральных петель.

Условиями включения пациенток в исследование были: возраст старше 18 лет, наличие симптоматического недержания мочи при напряжении либо смешанного недержания мочи с преобладанием стрессового компонента, наличие положительного результата кашлевого теста. Критерии исключения были следующими: наличие пролапса тазовых органов II и более степени выраженности, наличие инфекции мочевых путей и нейрогенных расстройств мочеиспускания, лучевая терапия в анамнезе, наличие оперативных пособий по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов в анамнезе, беременные или планирующие беременность пациентки.

Комплекс предоперационного обследования включал беседу с пациенткой, сбор анамнеза с заполнением опросника по оценке качества жизни (10-бальная аналоговая шкала), осмотр на гинекологическом кресле с выполнением кашлевой пробы и пробы с натуживанием (проба Вальсальвы), а также проведение комплексного уродинамического исследования, включающего урофлоуметрию с определением остаточной мочи, цистометрию наполнения и исследование давлениепоток.

Операция TVT-О выполняется в нашей клинике уже более 10 лет, Методика этой операции описана во многих научных работах [17, 18].

Все оперативные пособия по установке мини-слингов были выполнены под спинальной анестезией, хотя в данном случае допускается применение местной анестезии. В положении больной для влагалищных операций производится дренирование мочевого пузыря уретральным катетером (16-18 Ch). Сагиттальным разрезом длиной 1,5 см, отступя 1,5-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, выполнялся доступ в парауретальное пространство. Начиная от разреза, выполнялась парауретральная диссекция на глубину около 15 мм до восходящей ветви лобковой кости по направлению к плечу пациентки. При выполнении этого этапа следует помнить о том, что внутритазовая фасция не должна быть перфорирована. Также необходимо минимизировать диссекцию парауретральных тканей так, чтобы образовался канал достаточный для введения проводника. Проводник со слингом вводится через разрез в стенке влагалища и направляется пальцем хирурга, предварительно введенным в свод влагалища для предотвращения перфорации стенки влагалища. Затем петля размещается на проводнике таким образом, чтобы его кончик входил в отверстие на конце минислинга. Через разрез стенки влагалища в сформированный парауретральный канал вводится проводник с петлей.

Операция TVT-Secur впервые предложенна компанией Johnson& Johnson в 2006 году, представляет собой «укороченный» вариант стандартной субуретральной петли, устанавливаемый влагалищным доступом. Концы петли выполнены в виде «сэндвичей» из викрила и полидиоксанона (рис. 1). С помощью специальных металлических проводников она может быть установлена в двух положениях: U-образно (концы фиксируются в позадилонной клетчатке, наподобие петли TVT) и H-образно (по типу гамака, концы фиксируются в клетчатке обтураторных ямок, наподобие петли TVT-O) (рис. 2, 3). Концы петли, выполненные из рассасывающихся полимеров, вызывая асептическое воспаление в процессе резорбции, должны впоследствии покрыться плотной соединительно-тканной капсулой и таким образом удерживаться в тканях. Техника операций не предполагает прохождение троакара трансобтураторно или позадилонно, что, по-видимому, должно минимизировать осложнения, связанные с этим. Однако для «U»-образного метода установки петли TVT-Secur рекомендуется проведение цистоскопии с использованием цистоскопа, способного обеспечить полную визуализацию мочевого пузыря и уретры точно так же, как при слинговых операциях с использованием позадилонного метода. Для положения в виде гамака на усмотрение хирурга может быть выполнена цистоскопия, несмотря на то, что при применении описанных приемов вероятность травмы мочевого пузыря довольно мала.

Рис. 1. Минислинг TVT-Secur и фиксирующийся наконечник

Рис. 2. Петля TVT-Secur, установленная в виде буквы «U»

Рис. 3. Петля TVT-Secur, установленная в положении гамака «Н»

Предложенные позже минипетли MiniArc и Ophira принципиально отличаются от TVT-Secur строением якорной системы, которые устроены по типу «гарпуна», или «рыбьей кости». Установка петли производится с помощью специального троакара-направителя в толще запирательных мышц. При этом петля Ophira имеет 3-4 ряда «костей» (гарпун), а у Mini-arc – одну «кость». Еще одна из особенностей минислинга Ophira – съемный проводник для установки имеет кнопку фиксации (рис. 4, 5). Каждый набор содержит голубую нить (1-2 шт.) для ослабления натяжения петли после установки.

Рис. 4. Набор минислинга MiniArc

Рис. 5. Минислинг Ohira

Анатомическим ориентиром для проведения мини-петель MiniArc и Ophira является пересечение горизонтальной линии, проведенной посередине между наружным отверстием уретры и клитором с проекцией бедренной складки. Пересечение двух приведенных выше линий образует точку, в сторону которой должен быть направлен проводник. Фиксирующие наконечники располагаются во внутренней запирательной мышце на уровне, близком к сухожильной дуге (рис. 6). Требуемая глубина введения для первого крепления определяется визуально, когда маркировка, нанесенная на центр петли, располагается в зоне средней уретры. После введения петли в разрез до центральной отметки, кнопка проводника переводится в заднее положение, чтобы освободить имплант. Такие же действия повторяются на другой стороне. Глубина ввода второго фиксирующего наконечника должна быть такой, чтобы не вызвать обструкцию мочеиспускательного канала.

Рис. 6. Крепление мини-слинга фиксировано к внутренней запирательной мышце

Выполнение кашлевого теста является обязательным этапом при установке каждого мини-слинга: фиксируется положение съемного проводника для установки минислинга, в мочевой пузырь вводится 200 мл физиологического раствора, после этого пациентку просят покашлять. Если пациентка продолжает терять мочу, с помощью проводника слинг вводится глубже. Если необходимо ослабить натяжение мини-слинга, нужно медленно потянуть за нить, прикрепленную к одному из креплений импланта. После окончательной регулировки нить необходимо срезать. Целостность стенки влагалища восстанавливается узловыми швами из синтетического рассасывающегося материала. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером проводилось в течение суток после операции.

Всем пациенткам после операции определялся объем остаточной мочи с помощью ультразвукового метода исследования (УЗИ). Максимально допустимым объемом остаточной мочи считался 100 мл.

Послеоперационное наблюдение за пациентками осуществлялось посредством их визита на повторный осмотр в клинику урологии через 1, 12 и 36 месяцев. Во всех случаях проводился осмотр с проведением «кашлевого» теста, урофлоуметрии, а также с измерением остаточной мочи.

Оценка эффективности хирургического лечения после операции производилась в соответствие со следующими критериями – субъективными (наличие жалоб на НМПН по данным опросников) и объективным (результат кашлевого теста). Безопасность методик оценивалась в отношении наличия какихлибо интраи постоперационных осложнений.

Все пациентки были анкетированы по оценке качества жизни после операции, а также в отношении наличия болевого синдрома. Для оценки качества жизни использовалась 10-вариантная аналоговая шкала.

В настоящем исследовании для проведения сравнения данных пациенток, страдающих недержанием мочи, на предоперационном этапе, а также результатов хирургического лечения на предмет эффективности и безопасности слинговых операций использовались различные методы статистического анализа с использованием программного пакета MedCalc Software.

Все сведения о пациентках, включая данные о наличии тех или иных жалоб, результаты заполнения опросников, данных осмотра на гинекологическом кресле, акушерского и хирургического анамнеза, комплексного уродинамического обследования были закодированы и введены в базу Microsoft Exel. При этом изучались качественные и количественные параметры.

Проверка на нормальность осуществлялась с помощью теста Холмогорова-Смирнова. С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборок применялись следующие методы статистической обработки: для непрерывных данных использовался критерий Манна – Уитни либо Wilcoxon paired тест для зависимых переменных; для сравнения номинальных данных использовался критерий χ2 (хи – квадрат). В тех случаях, где условия применимости критерия χ2 не выполнялись, использовался точный тест Фишера, для зависимых переменных использован McNemar тест. Статистически значимым уровнем считалось p≤0,05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась или была меньше 5%.

В соответствие с критериями включения и исключения для анализа было отобрано 130 пациенток, которые были распределены на четыре группы, согласно типу выполненной операции. В группу 1 были включены пациентки, перенесшие оперативное лечение с использованием минислинга Ophira (n=30). Группу 2 составили 34 пациентки, которые подверглись оперативному лечению с использованием минислинга TVT-Secur, из них у 13 (38%) пациенток использовался метод установки петли в положение U и у 21 (62%) – в положение гамак Н. В состав группы 3 вошли 30 пациенток, которые перенесли оперативное лечение с использованием минислинга MiniArc. Группа 4 была представлена 36 пациентками, которым была выполнена субуретральная пластика синтетической петлей TVT-O. Отметим, что в настоящее исследование были включены данные первого применения мини-слингов в условиях нашей клиники при накопленном опыте установки стандартных субуретральных петель.

Cравнение антропометрических данных, гинекологического и акушерского анамнезов, результатов заполнения специализированных опросников, а также данных обследования пациенток на этапе предоперационной подготовки не выявило достоверной разницы в этих параметрах (табл. 1), за исключением статистически значимого преобладания наличия ожирения в группе 1 по сравнению с группой 2, 3 и 4 (53,6% vs 28,1%, 27,2% и 22,2%, p 0,05, соответственно), однако, учитывая небольшую выборку, данные различия были статистически не значимы. Повторная операция выполнялась в 10-30% случаев в разных группах больных.

Таблица 3. Результаты хирургического лечения НМПН в течение 1 года наблюдения

Таблица 4. Результаты хирургического лечения НМПН в течение 3 лет наблюдения

Таблица 5. Интраи послеоперационные осложнения хирургического лечения НМПН в течение 3 лет наблюдения