Острая задержка мочи этиология патогенез

Показания к госпитализации
Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:
• затрудненной первой катетеризации;
• уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной
железы, травмы уретры;
• невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);
• не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.

Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ

Клиническая картина
Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
Возможные осложнения
У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:
• воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);
• хронические цистит и пиелонефрит;
• камнеобразование.
При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.

Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе выясняют:
• как пациент мочился до ОЗМ;
• какого цвета была моча;
• принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.
При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом «шара» в надлобковой области. Перкуторно — над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Дифференциальная диагностика
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна.
При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.

Основные направления терапии
1. Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера.
Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:
• острый уретрит и эпидидимит (орхит);
• острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;
• травма уретры.
В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.
2. Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b -адреноблокаторов.
Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ представлен в таблице.

Ответы на вопросы пациентов и их родственников
Что может спровоцировать ОЗМ?
Переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов.
Как предотвратить повторные задержки мочи?
Следует наблюдаться у уролога, который подберет адекватную дозу препарата из группы a -блокаторов и при необходимости дополнит терапию препаратами группы ингибиторов 5- a -редуктазы.
Что ждет пациента в случае, если самостоятельное мочеиспускание не восстановится?
Такая ситуация влечет за собой оперативное вмешательство, чаще всего трансуретральную резекцию предстательной железы или чреспузырную аденомэктомию. Выбор операции зависит от соматического состояния пациента, размера предстательной железы и наличия или отсутствия осложнений основного заболевания, обусловившего ОЗМ.

источник

ГЛАВА 1. СУЩНОСТЬ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ. 5

1.1 Патогенез: механизмы возникновения и развития заболевания . 5

1.2 Клиническая картина заболевания. 7

1.3 Особенности острой задержки мочи у мужчин: ишурия, аденома предстательной железы. 10

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА, ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ. 15

2.1 Диагностика острой задержки мочи. 15

2.2 Тактика фельдшера в оказании неотложной помощи при острой задержке мочи 17

2.3 Принципы лечения острой задержки мочи. 20

ПРИЛОЖЕНИЕ А. (Причины, обусловливающие задержку мочеиспускания)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. (Значительное увеличение живота в надлобковой

области, наблюдающееся при острой задержке мочи)

ПРИЛОЖЕНИЕ В. (Затруднение мочеиспускания у мужчин при дисгормональной гиперплазии предстательной железы)

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. ( Гидронефратическое изменение почки и степени

ПРИЛОЖЕНИЕ Д. ( Мочевой катетер и его положение в мочевом пузыре.

Раздувание баллона обеспечивает его удержание на месте)

ПРИЛОЖЕНИЕ Е. (Причины обусловливающие задержку мочеиспускания)

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

В результате ОЗМ в организме больного развиваются не только изменения со стороны мочевой системы, но и со стороны ряда других систем и, прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

По данным иностранной литературы, ОЗМ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы встречается в 0,5 — 7% случаев причем делается вывод о 6% встречаемости ОЗМ в России, однако, Н.А. Лопаткин приводит более высокие цифры — 10-50%. По данным некоторых авторов, практически треть (30,9%) больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы госпитализируются в стационары с ОЗМ. Послеоперационная ишурия возникает у 10,1% пациентов. Чаще у мужчин, чем у женщин (13,3% против 3,1%). Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет.

До настоящего времени нет полной ясности о патогенезе ОЗМ. Доказанными действующими механизмами считаются перерастяжение детрузора мочевого пузыря и инфравезикальная обструкция, однако, остается открытым вопрос о роли воспалительного процесса в предстательной железе в развитии этого осложнения. Имеются также только единичные опубликованные работы, посвященные гистологическим особенностям предстательной железы у пациентов с развившейся ОЗМ.

Актуальность курсовой работы обусловлена тем, что острая задержка мочеиспускания влечет за собой весьма серьезные изменения в организме больного с нередким расстройством функций жизненно важных органов, что особенно опасно в послеоперационном периоде. Так, при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря страдает функция почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Переполнение мочевого пузыря может повлечь за собой развитие динамической кишечной непроходимости. Изложенное вызывает необходимость всестороннего исследования роли фельдшера в диагностике и организации неотложной помощи при острой задержке мочи.

Цель курсовой работы: всестороннее исследование роли фельдшера в диагностике и организации неотложной помощи при острой задержке мочи.

Поставленная цель предопределила задачи курсовой работы:

— Раскрыть этиологию и патогенез острой задержки мочи ;

— охарактеризовать клиническую картину;

— выделить особенности острой задержки мочи у мужчин;

— описать диагностику и принципы лечения при острой задержке мочи;

— описать тактику фельдшера при острой задержке мочи;

Объект курсовой работы: пациенты с острой задержкой мочи.

Предмет исследования: профессиональная деятельность фельдшера при диагностике и организации неотложной помощи при острой задержке мочи.

Структура курсовой работы: введение, две главы, заключение, список литературы, приложения.

ГЛАВА 1. СУЩНОСТЬ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ

Патогенез и этиология острой задержки мочи

Острая задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре возникает вследствие:

1) механического препятствия (дисгормональная гиперплазия или рак предстательной железы, простатит, камень, рак мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, фимоз, разрыв мочеиспускательного канала);

2) неврологических причин (опухоль или травматические повреждения головного и спинного мозга и др.);

3) функционально-рефлекторных нарушений (после операций, родов, длительная задержка мочеиспускания, истерия);

4) отравлений, токсико-аллергических уретритов. Необходима дифференциальная диагностика острой задержки мочи и анурии, когда мочевой пузырь пустой.

К острой задержке мочи могут привести механические, нейрогенные и функциональные причины, а также приём некоторых ЛС.

— дисгормональная гиперплазия и рак предстательной железы;

— склероз шейки мочевого пузыря;

— инородное тело мочевого пузыря и уретры;

— новообразование нижних мочевых путей;

— грыжа межпозвонкового диска;

3. Функциональные (рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря):

— низкая температура окружающей среды и др.

4. Приём некоторых лекарственных средств:

— антигистаминные препараты и др.

У детей острая задержка мочеиспускания чаще всего обусловлена:

— инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей ребенок не мочится из-за резкой боли при мочеиспускании.

В акушерской практике может встретиться врожденная острая задержка мочеиспускания на почве атрезии наружного отверстия мочеиспускательного канала, что также чаще наблюдается у мальчиков.

В патогенезе острой задержки мочи участвуют механический и динамический факторы.

У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую интравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция — тонус гладкомышечных клеток m.detrusor vesicae повышается и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объём мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации — развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор). В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отёк простаты, что, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается острая задержка мочи.

Нередко острая задержка мочи у пожилых лиц возникает после инъекции спазмолитиков вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, дисгормональной гиперплазии предстательной железы).

Рефлекторная острая задержка мочи чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и наружного сфинктера мочеиспускательного канала, состоящего из поперечно-полосатых мышечных волокон. Кроме того, рефлекторная острая задержка мочи может возникнуть при травмах промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге и истерии.

источник

ЛЕКЦИЯ № 8. Неотложные состояния в урологии

Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.).

1. Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.

2. Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии.

3. Механические. Травмы, конкременты, гидронефроз.

4. Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).

5. Гематологические. Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия, др.

6. Рефлекторные. Вазоконстрикторные нарушения, шок.

7. Аллергические. Гломерулонефрит, пурпура.

8. Токсические. Медикаментозные, инфекционные.

9. Воспалительные. Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит.

10. Опухолевые. Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования.

Клиника. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) начальной, когда кровью окрашена только первая порция мочи;

2) конечной, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

3) тотальной, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча становится красного цвет различной интенсивности – от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика. Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери – по показателю гемоглобина, точнее – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от пирамидона моча приобретает розовый цвет, 5-НОК – шафраново-желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена при щелочной реакции мочи – малиновый, от фенолфталеина и свеклы – красный, от марены красильной – буровато-красный. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии – при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. При гемоглобинурии не происходит изменения цвета мочи даже в случае длительного ее стояния, в случае гематурии происходит быстрое оседание эритроцитов на дно сосуда и приобретение нормальной желтоватой окраски верхних слоев мочи. Гемоглобинурия отмечается при переливании несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин – белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Попадает в кровь из размозженных мышц при длительном сдавлении конечностей и в силу небольших размеров легко проникает в мочу. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике. Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топической диагностики имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки, образовавшимися сгустками. Дифференцирование новообразования почки от нефролитиаза возможно при сочетании двух симптомов – гематурии и болевого синдрома. При нефролитиазе гематурия возникает в результате травмы уротелия лоханки конкрементом и нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления, т. е. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики) после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно, как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. Окрашенность мочи кровью в первой порции при инициальной гематурии указывает на наличие патологического процесса в уретре. Необходимо отличать гематурию от уретроррагии, которая характеризуется выделением крови из уретры вне акта мочеиспускания. У женщин исключают кровотечение из половых органов, исследуя среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, предполагает эндометриоз мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции за счет процесса в задней уретре или в мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоль). Если моча окрашена кровью во всех порциях, то патологический процесс может локализоваться в почке, мочеточнике, мочевом пузыре; наиболее часто причиной тотальной гематурии является опухоль, камень, травма, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация. Эссенциальная гематурия способствует объединению ряда состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез. При постановке диагноза необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время ее появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда говорит о том, что наступило выздоровление.

Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Массивное кровотечение с образованием бесформенных сгустков говорит о возможности острой задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря; имеет место установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков с помощью шприца Жане. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2—4 мл одномоментно или капельно), аминокапроновой кислоты (внутривенно 5%-ного раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия капельно до 100 мл). При гематурии, вызванной применением гепарина, назначают протамин сульфат в\в; 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.

Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Классификация. Выделяют несколько видов анурии.

1. Аренальная анурия (ренопривная) в случае врожденной аплазии обеих почек; при случайном или преднамеренном удалении обеих почек.

2. Преренальная анурия развивается в результате сниженного сердечного выброса (кардиогенного шока, инфаркта миокарда), системной вазодилатации (сепсиса, анафилаксии), гиповолемии и резкого снижения объема циркулирующей крови (кровопотери, плазмопотери), дегидратации (рвоты, диареи, форсированного диуреза), возникновения третьего пространства (секвестрации жидкости в брюшную полость, подкожную клетчатку).

Патогенез: нарушения центральной гемодинамики и циркуляции с резким снижением почечного кровотока инициируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При нарастании почечной ишемии преренальная почечная недостаточность может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных канальцев.

3. Ренальная анурия вызывается острым канальцевым некрозом, причинами которого могут быть:

1) ишемия почек при длительном пережатии почечных артерий, их тромбозе, длительной артериальной гипотензии;

2) нефротоксические факторы: йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты при подагре, химиотерапии по поводу миело– и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами);

3) другие причины ренальной анурии – острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

4. Постренальная анурия является острым нарушением оттока мочи из почек в мочевой пузырь – суправезикальной ретенцией мочи, являющейся следствием окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Очень часто постренальная анурия происходит в результате мочекаменной болезни, преимущественно в виде камней мочеточника; имеет место внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, яичников.

Клиника. Раннее возникновение анурии всегда связано с ее причиной: заболеванием или обострением хронической патологии сердечно-сосудистой системы, травмой, приемом случайно или с суицидальной целью неизвестных или опасных лекарств или веществ, обострением уролитиаза, подагры, заболеваний органов малого таза.

Выделяют следующие признаки анурии:

1) нарушение водно-электролитного обмена;

2) нарушение кислотно-основного состояния;

3) поражение центральной нервной системы за счет уремической интоксикации;

6) острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Опасное проявление нарушений водно-электролитного обмена (гиперкалиемии) – повышение уровня калия сыворотки более 5,5 ммоль/л, что наблюдается при катаболических процессах (поступлении калия из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов, блокаде почечной экскреции).

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13—15 ммоль/л.

Азотемия отражает тяжесть течения анурии, при тяжелой гипергидратации возникает уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При азотемии возможно развитие язв желудка с кровотечением из них.

Диагностика. При малейших подозрениях на анурию больной должен быть госпитализирован. Подозрение возникает после тщательно собранного анамнеза. Выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выделения почками сульфатов и фосфатов, также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанолом, этиленгликолем), при шоке, отравлении окисью углерода.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально – применение катетера с баллоном (№ 14—16, 18 по Шарьеру), которые оставляют в мочевом пузыре для наблюдения за возможным появлением мочи.

При определении формы анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов, определить наличие хронических заболеваний, являющихся следствием анурии, не было ли эпизодов почечной колики. Осматривая больных, необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, а также измерить артериальное давление. Аускультативно можно выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких. Если развивается уремический отек легких, то рентгенологически определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих легких, симптом «бабочки».

Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография определяет гиперкалиемию по высокому, узкому, заостренному положительному зубцу Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков – интервала QT – с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

Лечение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить поддержание сердечной деятельности, сосудистого периферического тонуса. При постренальной анурии госпитализация осуществляется в урологическую клинику, при ренальной анурии вследствие отравлений возникает необходимость в экстренном промывании желудка, введении антидотов при точно установленном ядовитом веществе.

Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1—10%.

Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1—L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин – в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена – у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно. Характер боли (особенно в первые 1,5—2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15—20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2—37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ – идеальное первичное обследование. В серо-шкальном режиме выявляет камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в течение 3—5-минутного введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике. Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости. Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые. При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л. Д. Кларком и Норманом.

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции. Купировать боль позволяет диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и таким образом, внутрилоханочного давления; а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий – катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

В ряде случаев (конкремент больших размеров, осложнения в виде острого гнойного пиелонефрита) выполняются уретеролитотомия, пиело– или нефростомия в сочетании с декапсуляцией почки. После устранения почечной колики необходимо детальное урологическое обследование.

источник

Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

Патогенез. При переполнении мочевого пузыря, когда больной не может самопроизвольно опорожнить мочевой пузырь за счет препятствия в области шейки мочевого пузыря или уретры и несостоятельности главной мышцы – детрузора. Поступающая из почек новая порция мочи, повышает внутрипузырное давление и моча самопроизвольно начинает вытекать, преодолевая препятствие. При этом мочевой пузырь не опорожняется полностью. Это часто случается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (сокращенно – ДГПЖ, или аденома простаты) в последней стадии.

Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.

Абсцесс легкого. Этиология, классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.

Абсцесс легкого – 1)гнойное расплавление легочной паренхимы. 2)тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей.

Причиной чаще всего является пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком.

Факторы риска: производственные вредности (переохлаждение, запыленность), злоупотребление табаком и алкоголем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу.

• По клинико-морфологической сущности выделяют: гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрену лёгкого.

Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой.

• По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы: бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные); гематогенные; травматические; прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей.

• Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов лёгкого. Их разделяют на: острый; хронический (продолжительность более 2-3 мес).

• Большинство абсцессов — первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии). Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным. Кроме того, принято выделять единичные и множественные, односторонние и двусторонние абсцессы лёгких. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято разделять периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо.

Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне — той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. При внешнем осмотре до прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяют отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму барабанных палочек, формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду — началу опорожнения полостей деструкции — сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного.Пальпация позволяет обнаружить болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным. Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен

Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры.

Диагностика

Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.
Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

• Больные с абсцессом лёгкого требуют интенсивного лечения в условиях стационара. Пациентам обеспечивают диету с энергетической ценностью до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка. Ограничивают потребление поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкость.

• Консервативная терапия абсцесса лёгкого основана на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальные препараты вводят в/в, при улучшении состояния дают внутрь. До настоящего времени высокие дозы в/в вводимого пенициллина эффективны в 95% случаев. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сут в течение 3-4 нед. Из-за роста пенициллинорезистентных штаммов возбудителей рекомендуют назначать клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе лёгких эффективны также хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), β-лактамные антибиотики с ингибиторами β-лактамаз, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Эпирический выбор антибиотика при абсцессе лёгкого основан на знании наиболее частых возбудителей болезни (анаэробы Bacteroides, Peptostreptococcus и др., нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus).

• Препаратами выбора считают: амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, тикарциллин+клавулановую кислоту, цефоперазон+сульбактам.

• К альтернативным ЛС относят линкозамиды в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами III-IV поколений, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами.

• При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью

Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.

источник

Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой или кровью мочевом пузыре и наличии позывов к мочеиспусканию носит название острой задержки мочи.
Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие:
— механических причин (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, острый простатит и т.д.);
— заболеваний центральной нервной системы (опухоли головного или спинного мозга, сухотка спинного мозга, травматические его повреждения, шок, контузии головного мозга);
— рефлекторных функциональных причин (после оперативных вмешательств на промежности, прямой кишке, гениталиях; реже на органах брюшной полости; при травме таза, промежности и нижних конечностей; сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии, вынужденном длительном пребывании в постели);
— медикаментозных интоксикаций
Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии простаты обусловлена венозным застоем в малом тазу. Этому способствует употребление алкоголя, воспаление и ущемление геморроидальных узлов, подавление позывов на мочеиспускание, понос или запоры, длительное сидячее положение больного.
Помимо механических причин, острую задержку мочи могут вызвать расстройства нервной регуляции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Следует отметить, что препараты атропинового ряда у лиц пожилого возраста могу спровоцировать атонию детрузора.
Задержку мочи следует дифференцировать от анурии, при которой отсутствуют позывы на мочеиспускание и в мочевом пузыре мочи нет. Для острой задержки мочи характерны позывы, боли над лобком, в промежности, в прямой кишке. Появляется липкий холодный пот, распирающие боли в поясничной области, озноб. Больные ведут себя крайне беспокойно, принимая различные положения, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Острая задержка мочи требует экстренной помощи, которая заключается в опорожнении мочевого пузыря и восстановлении нарушенного пассажа мочи. Прежде чем приступить к опорожнению мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочи. Анамнез и осмотр больного позволяет установить предположительный диагноз и наметить лечебные мероприятия.
Опорожнения мочевого пузыря можно достичь путем катетеризации, надлобковой пункции и, наконец, с помощью цистостомии. Рефлекторную задержку мочи можно устранить при помощи медикаментозных средств.
Следует обратить внимание на то, что катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером могут выполнять медицинская сестра и врач, катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером в случаях, когда не удается провести в мочевой пузырь мягкий катетер, должен проводить врач уролог. Дело в том, что эта процедура может осложниться повреждением уретры, уретроррагией, образованием ложного хода, уретровенозным рефлюксом, инфицированием мочевых путей. Длительные повторные катетеризации мочевого пузыря или так называемый постоянный катетер способствуют возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, восходящего острого пиелонефрита.
Нужно отметить, что возникающий при повреждении уретры уретровенозный рефлюкс способствует проникновению микроорганизмов в кровеносное русло, что может осложниться бактериемическим шоком, когда после инструментальной манипуляции возникает резкий озноб в течении 20-30 минут и повышение температуры тела до 40 С. Далее следует обильное потоотделение с резким падением температуры тела, что может привести к коллапсу.
В случае безуспешной катетеризации мочевого пузыря можно произвести капиллярную пункцию его. Для этого после определения путем перкуссии значительно увеличенного мочевого пузыря длинную тонкую иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке на 1-2 см выше лобка до момента появления из иглы мочи. Если после такого опорожнения мочевого пузыря или катетеризации последнего самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, следует решать вопрос в пользу оперативного лечения – цистостомии.

Парадоксальная ишурия — это состояние мочевого пузыря, когда он чересчур полон и не может самостоятельно избавиться от жидкости. Опорожнение мочевого пузыря невозможно осуществить, но моча в малом количестве непроизвольно выделяется. Чаще всего ишурия проявляется вследствие различных заболеваний и наблюдается у мужчин, реже у женщин и детей. Задержка мочи сопровождается сильными болями.

Острая парадоксальная ишурия — это основной симптом травмы мочевого пузыря или уретры, а также наличия в уретре камней либо песка. Причинами острой ишурии в основном являются последствия различных заболеваний:

· повреждения нервной системы (травмы позвоночника, кровоизлияния в мозг);

· камни или песок в мочеполовой системе;

· травмы уретры или мочевого пузыря;

· оперативное вмешательство, либо роды;

· разнообразные инфекционные заболевания, например малярия, тиф;

· резкое физическое или психическое перенапряжение.

Заболевание имеет разнообразную симптоматику. Часто это острое заболевание сопровождается задержкой мочи, сильными болями в области мочеполовой системы, беспокойством, сильным желанием «сходить» в туалет, которое становиться невыносимым. Могут проявляться и такие симптомы, как запор, повышенная температура, отказ от еды, бессонница.

Если же у больного проявляются основные симптомы, а возможности проконсультироваться с врачом нет либо скорую помощь ждать слишком долго, необходимо знать, как оказать первую медицинскую помощь при острой ишурии.

Первым делом необходимо снять боль и на время вернуть возможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Можно дать потерпевшему 1 ст. прохладной воды, а на область мочевого пузыря, на нижнюю часть живота, положить теплую грелку. Может помочь клизма для очищения и введенная в прямую кишку свеча с белладонной. Если нет свечей, можно попробовать принять ванну с отваром ромашки и выпить чая с мятой, липой и ромашкой.

При первых проявления боли необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу. Только врач может правильно диагностировать заболевание и назначить необходимое лечение.

При острой парадоксальной ишурии проводится диагностика. Первым делом необходимо опустошить мочевой пузырь — это происходит при помощи катетера. Затем сдаются все необходимые анализы, такие как анализ мочи и анализ крови. Важное место в диагностике занимает тест на уровень простатспецифических антиген. Он является наиболее точным и функциональным анализом крови при диагностике патологий простаты. Если есть необходимость хирургического вмешательства, проводятся следующие иследования:

· ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и предстательной железы;

Задержка мочи в мочевом пузыре требует систематического и структурированного лечения. Как оно будет происходить, зависит от формы заболевания. При острой форме заболевания врач сразу же направит на опустошение мочевого пузыря, а потом уже будет производить все необходимые назначения. Во время процедуры в орган устанавливают катетер либо, если нет такой возможности, специальную дренажную систему. При хронической форме заболевания лечение направлено на определение истинной причины задержки мочи.

Основа выздоровления состоит в соблюдении режима сна, исключении курения и употребления алкоголя. Лечение острой задержки мочи зависит от полученных данных при осмотре и диагностике. Стандартная схема лечения состоит из следующего:

· временной установки катетера, его вид зависит от характера проблемы и сложности заболевания;

· эпицистостомии для отведения мочи на длительное время;

Существуют некоторые особенности проведения лечения при различных заболеваниях. При аденоме предстательной железы сначала назначают необходимые медикаменты, затем катетеризуют мочевой пузырь. Если этого оказывается недостаточно, то назначают троакарную пункцию. При раке простаты первым делом катетеризуют мочевой пузырь, если это неэффективно, то накладывают цистостому. При простатите, тем более остром, наиболее качественной будет троактарная цистостомия. При стриктурах мочеиспускательной системы выполняют катетеризацию или цистостому. При нервных нарушениях мочеиспусканию способствуют звуковыми эффектами или медикаментозно, при необходимости устанавливают катетер. При нейрогенных расстройствах применяют катетеризацию или цистостому.

При травмах мочеиспускательного канала назначают экстренную троакарную цистостомию.

Если уретра не повреждена, то устанавливают гибкий катетер. Для подтверждения диагноза могут провести цистостомию.

Если острая задержка мочи вызвана приемом лекарственных препаратов, то необходимо срочно прекратить их применение и назначить другие медикаменты, при необходимости устанавливают катетер.

источник

1. Обтурационная острая задержка мочеиспускания является следствием обструкции шейки мочевого пузыря и уретры при ДГПЖ, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря, остром простатите, раке предстательной железы и т. п. При этом острой задержке мочеиспускания предшествуют симптомы хронической задержки мочи.

2. Нервно-рефлекторная острая задержка мочеиспускания возникает при нарушении нервной регуляции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Наблюдается как снижение сократительной

способности детрузора, так и значительное повышение тонуса гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Рефлекторная острая задержка мочеиспускания чаще наблюдается после операций в области малого таза и под общим обезболиванием. Она может быть связана с невозможностью для пациента осуществить акт мочеиспускания в положении лежа или болью в области послеоперационной раны. Кроме того, она может возникнуть при алкогольном опьянении, испуге, истерии.

3. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может развиться из-за нейрогенных расстройств мочеиспускания при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, травме мочеиспускательного канала, приеме лекарственных препаратов, снижающих силу сокращения мочевого пузыря (наркотических анальгетиков, снотворных препаратов, некоторых видов антидепрессантов, транквилизаторов, антихолинергических средств).

У детей острая задержка мочеиспускания чаще всего обусловлена инородными телами нижних мочевых путей или страхом перед мочеиспусканием из-за резкой боли при цистите или уретрите.

Клинические проявления. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и сопровождается императивными позывами на мочеиспускание, сильными болями в надлобковой области, чувством распирания внизу живота. При большом количестве мочи вершина пузыря часто оказывается на уровне пупка и может содержать более 1 л мочи.

Диагностика. При осмотре у пациентов, особенно астенического телосложения, видно выпячивание в надлобковой области (симптом «шара»). Перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук. Пальпация болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, возникают резкие позывы на мочеиспускание. При УЗИ над лобком определяется анэхогенное образование значительных размеров — переполненный мочевой пузырь.

Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания, анурии и парадоксальной ишурии. При анурии нет позывов на мочеиспускание, мочевой пузырь пуст, поэтому при осмотре передней брюшной стенки нет выпячивания, притупления перкуторного звука и мочевой пузырь не пальпируется. При УЗИ в мочевом пузыре не определяется моча. Характерны клинические признаки острой почечной недостаточности. При парадоксальной ишурии пациент не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, он переполнен, но моча непроизвольно выделяется каплями. В анамнезе — заболевание, приводящее к развитию инфравезикальной обструкции (чаще всего ДГПЖ).

Лечение. Острая задержка мочеиспускания требует оказания экстренной помощи — опорожнения мочевого пузыря.

Способы опорожнения мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания:

— медикаментозная терапия (применение α₁-адреноблокаторов и холиномиметиков, антихолинэстеразных препаратов);

— интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;

— установка постоянного уретрального катетера Фолея;

— капиллярная пункция мочевого пузыря;

— троакарная пункция мочевого пузыря;

Для правильного определения метода опорожнения мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочеиспускания (табл. 17.2).

При травмах и при подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала для определения проходимости мочевых путей выполняют ретроградную уретрографию. Если мочеиспускательный канал проходим и не поврежден, то, соблюдая стерильность, устанавливают катетер Фолея. Если выявлена травма уретры или не удается установить уретральный катетер, проводят троакарную цистостомию или эпицисто-стомию.

При выполнении троакарной цистостомии после местной анестезии кожу на месте вкола троакара рассекают скальпелем на протяжении 1 см. Троакар с катетером продвигают вертикально через апоневроз и мягкие ткани в полость мочевого пузыря. Если катетер установлен правильно, появляется струя мочи.

Эпицистостомия применяется для отведения мочи на длительные сроки. Основная задача операции — формирование мочепузырного свища. Для этого катетер (чаще всего Петцера) фиксируют к стенке мочевого пузыря, апоневрозу и к коже.

Мочевой пузырь опорожняют постепенно, по 300-400 мл. Быстрое опорожнение может вызывать резкое снижение давления в полости мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системе почек. Это приводит к повреждению расширенных вен мочевого пузыря и лоханок с возникновением интенсивной, трудно купируемой гематурии.

Профилактика. Профилактика острой задержки мочеиспускания непосредственно связана с причинами ее развития. У мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы).

Таблица 17.2.Причины острой задержки мочеиспускания

При плановых оперативных вмешательствах, особенно длительных и на органах таза, целесообразно учить больных мочиться лежа. Для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания хорошо себя зарекомендовал прием α₁-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.

источник