Петлевая пластика уретры с использованием синтетического сетчатого протеза при недержании мочи

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)

Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.

Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.

Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.

Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.

источник

Петлевая пластика уретры с использованием сетчатого эндопротеза при стрессовом недержании мочи у мужчин и женщин (TVT, TVT-O, TVT-secur)

Этот хирургический метод лечения рекомендован для людей с серьезными проблемами с недержанием мочи, возникающим на фоне повседневной активности, кашля, чихания, либо во время смеха. В частности слинги рекомендуются пациентам с поврежденным уретральным сфинктером, либо при не эффективности других хирургических методов лечения инконтиненции.

Слинг действует как ПОДПОРКА под шейкой мочевого пузыря и уретрой, предотвращая подтекание мочи при вышеперечисленной активности. В большинстве случаев успех данного хирургического метода лечения составляет 85-90%.

Слинг устанавливается через 2-сантиметровый разрез между влагалищем и мочевым пузырем. Слинг устанавливается через влагалище под уретру. В конце процедуры мочевой пузырь наполняют и выполняется цистоскопия. Цистоскопия выполняется с целью подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря и чтобы убедиться, что мочеточники выполняют свою дренажную функцию.

Катетер Фолея устанавливается после оперативного вмешательства для дренирования мочевого пузыря и может быть удален позже в тот же день, либо на следующее утро. После удаления катетера мы измеряем количество выделяемой мочи и количество остаточной мочи проверяя таким образом нормально ли функционирует Ваш мочевой пузырь. Иногда требуется от 5 до 7 дней, чтобы емкость пузыря вернулась к своей норме после хирургического лечения, так что Вам может понадобиться научиться самокатетеризироваться несколько раз в день, до того момента как функция мочеиспускания полностью восстановятся.

Редко, но бывает, что даже через 4-6 недель мочеиспускание остается не удовлетворительным и тогда материал слинга рассекают посредством вагинальной хирургии. К счастью, это случается крайне редко.

Слинги изготавливают из долговечного материала называемого пролен. Так как это искусственный материал, риск эррозии сетки через оболочки влагалища меньше 1-2%.

Риски данного лечения аналогичны другим оперативным методам и включают анестезию, тромбообразование, инфицирование и кровотечение. Как и во всей хирургии есть риск смерти, но он очень не велик, касательно доброкачественных ( не онкологии ) гинекологических операций. Остальные возможные осложнения включают в себя повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника, мочеточников. Повреждение мочевого пузыря при данном типе хирургии встречаются в 4-6 % случаев. К счасть, регенерация мочевого пузыря происходит весьма быстро, но уретральный катетер придется подержать несколько дней.

Мочеточник может быть пережат, поврежден либо блокирован, но при данном виде хирургии это бывает редко. Повреждение мочевого пузыря, мочеточников и уретры проверяют в конце процедуры и исправляют если таковые имеются. Повреждение кишечника крайне редки, хоть он и находится вблизи от мочевого пузыря.

Мочевой пузырь может быть чрезмерно активен после любой манипуляции на нем, так вы можете отмечать увеличение частоты, ургентность мочеиспускания, и временную потерю контроля по пути в ванную комнату. Это называется гиперактивный мочевой пузырь или ургентная инконтиненция. Риск этого постоперативного осложнения от 5 до 17% для слингов в общем, но меньше для TVT слингов. Наилучший метод лечения данного осложнения — медикаментозный, либо физиотерапия мышц тазового дна если нет заметного улучшения со временем, которое наиболее часто бывает.

О риске тромбообразования, — наиболее часто тромбы образуются в ногах, но могут возникнуть и в легких. Данное состояние может угрожать жизни. Предотвратить данное состояние возможно используя профилактически компрессионные чулки во время хирургического лечения и ранняя активизация, лучше в тот же день, в который выполнялась операция. Анестезиологические риски включают в себя коллапс части легкого, пневмонию, и очень редко — смерть.

Для предотвращения осложнений необходима ранняя активизация после операции, упражнения для усиленной (глубокой) вентиляции, с наклонами тела, использование стимулирующих спирометров для поддержания усиленной вентиляции. Преоперативные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни легких, болезни сердца увеличивают хирургический риск, так же как и пожилой возраст. Ожирение — дополнительный фактор риска и вместе с сахарным диабетом и вредными привычками (курение) может влиять на заживление ран.

Вы можете отмечать кровавые выделения из влагалища. После возвращения домой Вам следует держать мочевой пузырь пустым, мочась каждые 2-3 часа первые 5 дней. Если Вы уходить домой с катетером Фолея, то Вы должны следовать назначниям и прибыть в нашу клинику через неделю после операции для удаления катетера. Если Вы используете метод самокатетеризации, то, пожалуйста, отзвонитесь через 2-4 дня для возможной отмены катетеризации.

Критически важно, чтобы Вы не поднимали тяжести (более 5 кг) после операции, так как это поможет хорошему рубцеванию вокруг слинга. Также рекомендуется отказ от половых контактов, спринцеваний, или тампонов на срок 4-6 недель. При выписке вам будут рекомендованы обезболивающие препараты и слабительные, так как лишнее напряжение может отразиться на общем выздоровлении.

Вам будет необходимо отзвониться в клинику, если у вас появится лихорадка (более 38 градусов по Цельсию), боль, которая будет усиливаться, либо некупирующаяся обезболивающими препаратами, чрезмерные выделения или настороженность, касательно раневой инфекции, обильное влагалищное кровотечение или выделения, тошнота или рвота, припухлость или боль в ногах, или учащенное дыхание.

Непосредственно после операции: после удаления катетера в день операции, либо на следующее утро, сестра проверит как Вы мочитесь, будет проведено УЗИ мочевого пузыря после того как вы попытаетесь самостоятельно помочиться. Пациентов, у которых самостоятельное мочеиспускание не возможно в полной мере обучают технике самокатетеризации.

Для обезболивания вы можете принимать как внутривенные, так и оральные формы препаратов. Также поощряется сидение в кресле, короткие прогулки, и увеличение активности в общем. Большинство пациентов выписываются в день операции, либо на следующий день.

1 НЕДЕЛЯ: отдых в домашних условиях, не нагружать себя уходом за детьми, родственниками, готовкой и тому подобное; прогулки вокруг дома — по желанию, послеобеденный сон, не перенапрягаться, также Вы можете принимать душ; придерживаться простой диеты (легкая пища и больше жидкости) до первого стула, после этого,-ешьте что хотите; половой покой на 6 недель; при боли — использовать либо прописанные лекарственные средства, либо ибупрофел, тиленол.

2-3 НЕДЕЛИ: по возможности увеличивать вашу активность, но избегать всех больших домашних работ; больше гулять, но не перенапрягаться; отдыхать минимум 1 час после обеда; Вы можете водить машину, при отсутствии боли.

4-12 НЕДЕЛИ: разрешена вся активность, кроме тяжелой домашней работы и упражнений; необходимо обсудить возможность возвращения к труду со своим лечащим доктором; остается важным моментом не переутомляться и не поднимать тяжести; подъем тяжестей и тяжелая физическая работа полностью исключаются на 6 недель с момента операции!

Полное восстановление может потребовать больше времени чем 12 недель (3 месяца) с момента операции.

источник

Использование синтетических петель при стрессовом недержании мочи (TVT-О,TOT)

Cтрессовое недержание мочи у женщин — это непроизвольная утечка мочи при напряжении (например, физической нагрузке), кашле или чихании, смехе быстрой ходьбе, прыжках и тому подобного. Это состояние весьма негативно сказывается на качестве жизни женщин, так как имеет не только медицинский, но и социальный аспект.

В урологии освоены и давно успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг.

Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты и инструменты производства Aesculap, Promedon и Tyco Healthcare.

Методы хирургического лечения

К современным методам оперативного лечения стрессового недержания мочи относятся:

• Среднеуретральные слинговые операции — прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой) — TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT)
• Проксимальные субуретральные фасциальные слинги
• Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch)

Как показали систематические обзоры и отчёты тщательно спланированных испытаний, слинговые операции с использованием фасциальных или синтетических (TVT, TVT-O, TOT) петель, проводящихся под уретрой и шейкой мочевого пузыря, более успешны, нежели кольпосуспензия по Бёрчу, а последняя — более эффективна в сравнении с так называемыми игольными кольпосуспензиями. Передняя кольпорафия (ушивание стенки влагалища) не результативна при стрессовом недержании мочи, однако успешно применяется для коррекции опущения передней вагинальной стенки.

Выбор техники вмешательства

Окончательный выбор техники вмешательства при недержании зависит от ряда факторов:

• Потребность в лапаротомическом доступе для лечения других заболеваний тазовых органов (например, необходимость гистерэктомии в случае лейомиомы)
• Сопутствующее опущение или выпадение (пролапс) тазовых органов, требующее реконструктивной влагалищной операции (например, цистоцеле — выпадение части мочевого пузыря)
• Состояние здоровья и возраст пациентки
• Слинговые (петлевые) операции
• Субуретральный или лонно-влагалищный слинг, описанный ещё в 1907 г., подобно гамаку поддерживает шейку мочевого пузыря и уретру, предотвращая их периодическое смещение книзу при возрастании внутрибрюшного давления и обеспечивая стабильную компрессию мочеиспускательного канала, препятствующую потере мочи. Этот «гамак» помещается ниже проксимальной части уретры путем вагинального разреза, а два его конца пропускаются позади лонной (лобковой) кости к передней брюшной стенке, где они самостоятельно фиксируются.

Классические показания к слинговым операциям:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала
• СНМ после неудачной предшествующей операции
• Состояния, которые увеличивают вероятность рецидивного недержания — такие, как хронические заболевания лёгких, ожирение, а также — повышенные нагрузки на тазовое дно в связи с профессиональной деятельностью или спортивными занятиями.

Сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.

Развитие производства среднеуретральных слингов продолжается ускоренными темпами. Новейшие разработки, такие как среднеуретральный мини-слинг с прочной фиксацией в тканевых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могут быть рекомендованы только после дополнительных исследований. Принимая новые технологии, следует соблюдать осторожность, поскольку в конечном итоге они могут оказаться неэффективными или даже опасными.

Популярность трансобтураторного проведения слинга (TOT, transobturator tape) объясняется пониженной частотой послеоперационных осложнений в виде задержки мочеиспускания, а также возможностью избежать травматизации ключевых анатомических структур позадилонного пространства.

Мочеиспускание после операции

Представляют интерес результаты небольшого сравнительного исследования методом случайной выборки среди женщин, которым трансвагинальные операции (главным образом, установка среднеуретральных слингов) проводились амбулаторно. Оказалось, что пациентки, прошедшие через процедуру контролируемого мочеиспускания после ретроградного заполнения мочевого пузыря (backfill-assisted voiding trial) гораздо чаще были способны к адекватному освобождению мочевого пузыря и выписывались домой без катетера, нежели больные со спонтанным мочеиспусканием (spontaneous voiding trial). Пациенткам первой группы производилось ретроградное (восходящее) наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором комнатной температуры до возникновения сильного позыва к мочеиспусканию либо таким образом, чтобы объём введённого раствора составил 300 мл, вне зависимости от изначальной заполненности мочевого пузыря.

В Центре освоены, давно и успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг. Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты производства Aesculap, Tico Healthcare и Promedon.

Мини-слинг для лечения недержания мочи у женщин

Ophira состоит из монофиламентной полипропиленовой сетки, края которой обработаны термически, что создает превосходный баланс основных биомеханических требований: интеграции ткани и низкой эластичности сетки. В центре сетки располагается маркировка синего цвета (она помогает достичь симметричности при установке петель).

Операция проводится через 1 разрез (длина разреза 1 см; минимальная диссекция ткани);

Техника операции исключает риск ранения мочевого пузыря, артерий и вен ретциева пространства, магистральных сосудов малого таза;

Меньшее время проведения операции (исключена цистоскопия);

Атравматичность для окружающих тканей;

Минимальная степень дезинтеграции тканей (малый диаметр нити);

Минимальный объем синтетического материала, помещаемого в живые ткани;

Нивелируются риски послеоперационных тазовых болей.

Ophira имеет несколько точек фиксации, — так называемая, якорная система fishbone (рыбья кость) обеспечивает надежность крепления. Состав якорной системы – 100% полипропилен.

Силу натяжения мини-слинга можно регулировать во время операции при помощи двух петель. Если врач почувствовал, что натяжение чрезмерно, его можно ослабить, потянув за синие регулировочные петли для создания оптимального положения импланта.

Выдвижной проводник с эргономичной рукояткой и системой «секьюрити» (защитная кнопка на ручке проводника) помогает удержать слинг при проведении, а анатомический изгиб проводника позволяет правильно разместить петлю под уретрой.

источник

Принято считать, что проблема недержания мочи касается исключительно пожилых людей. Это не верно. В зону риска часто попадают будущие мамочки, которые находятся на последних месяцах беременности.

Растущая матка оказывает сильное давление на мочевой пузырь. Иногда данный недуг провоцируют роды, в том числе, если они повторные, стремительные или осложненные.

Возрастает риск развития проблемы у курильщиков, людей страдающих ожирением и запорами. Влияет наследственная предрасположенность. Если ближайшие родственники сталкивались с недержанием мочи, то высока вероятность что и у человека будет данный недуг.

Представители прекрасной половины человечества вдвое чаще испытывают негативную симптоматику, нежели мужчины.

Медики называют подобное состояние инконтиненция. Согласно возникающей симптоматики заболевание имеет следующие типы:

1. Недержание мочи по причине стресса. Моча начинает подтекать когда возникает давление внутри брюшины: при страхе, тяжелых физических нагрузках, половом акте. Даже кашель, чихание и смех способен запустить процесс.
2. Ургентное. При котором женщина внезапно ощущает сильный позыв к мочеиспусканию при котором нет возможности среагировать. Что характерно, данная ситуация возникает при малом количестве мочи в пузыре.
3. Смешанная форма. Включает симптоматику первого и второго типа.

Возникает замкнутый круг: возникновение патологии приводит к стрессу, а он в свою очередь — главная причина недержания мочи.

Терапия ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Оперативное лечение при этом типе недержании бывает очень редко. Если консервативная терапия не дает положительного результата у женщин, операция при недержании мочи – единственный выход.

А лечение стрессового недержания мочи происходит в основном оперативным методом. Существует много способов оперативной терапии стрессового недержания мочи.

Метод позволяет сократить ширину мочеиспускательного канала. Проводиться оперативным путем с применением местного наркоза.

Хирург под слизистую оболочку мочеиспускательного канала вводит специальное гелевое вещество. Процедура занимает несколько минут.

Точность проведения можно проконтролировать с помощью эндоскопического оборудования. Метод отличается быстротой проведения и эффективностью. Один из недостатков — необходимость повторного введения препарата. Процедуру проводят в большинстве клиник Российской Федерации.

Передняя кольпорафия — наиболее распространенная операция по избавлению от недержания мочи. Клинический эффект от проведения операции не долгий. Спустя год — ее эффективность составляет 70%, а по истечению 4-х лет — 20%. Возникает сильное рубцевание ткани, что ведет к невозможности проведения вмешательств направленных на удержание мочи.

Хирургом производится разрез во влагалище, после чего ткани расходятся по сторонам. Далее ткани, которые находятся вокруг уретры стягиваются по середине и накладывается шов из саморассасывающихся нитей. Хирург добивается поддержки мочеиспускательного канала, хотя и не на долгое время. Со временем эффект снижается.

Принцип выполнения процедуры — абдоминальный. Урологическая операция проводится путем подшивания ткани, которая находится вокруг мочеиспускательного канала к стенкам брюшины. Доступ может быть двух видов — открытый, производиться рассечение ткани, и лапароскопический, проводится прокол брюшной стенки.

Второй вид менее травматичен, он снижает кровопотерю, а также восстановительный период пребывания в стационаре. Недостаток проведения данной процедуры является проведение общего наркоза.

Заключительный этап процедуры — проведение цистоскопии. Она позволяет удостовериться в том, мочеиспускательный канал не травмирован.

При отсутствии осложнений — время пребывания в стационаре составляет одни сутки.

Суть слинговой операции при недержании мочи — протезирование с применением специальной ленты. Элемент который вживляется через определенное время обрастает тканью пациента и выполняет функции поддержки.

Важно серьезно подойти к подбору врача, учесть уровень квалификации и опыт. Оперативное вмешательство проводиться под местной анестезией, при этом пациентка в сознании. Рассекают переднюю стенку влагалища и еще два прокола. Через несколько месяцев следы становятся практически не видны.

Порой опытный специалист не в состоянии выявить следы проведения слинговой операции. Пациентку выписывают на следующий день. Восстановительный период длится на протяжении месяца. По истечению этого срока пациентка возвращается к нормальной жизни и половой активности.

Полностью избавиться от проблемы недержания мочи можно только с помощью оперативного вмешательства.

Основной способ справиться с проблемой — имплантация свободной синтетической петли.

Впервые данный метод был представлен медиками Швейцарского университета.

Введение специальной ленты обеспечивает поддержание уретры при увеличении внутрибрюшного давления.

Слинговая операция назначается в следующих случаях:

• недержание мочи, вызванное стрессом;
• смешанный тип.

• планирование зачатия;
• беременность;
• инфекционный или воспалительный процесс мочеполовых органов в активной фазе;
• прием кроворазжижающих препаратов.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент проходит диагностическое исследование.

Альтернатива — комплекс упражнений, который позволяет улучшить состояние и справиться с легкой степенью недержания мочи. В некоторых случаях можно установить мини-петли.

При наличии иных патологий пациенту может потребоваться установка специальной сетки, которая поддерживает тазовое дно и параллельно борется с недержанием.

Существует масса преимуществ данного метода. Оперативное вмешательство практически не вызывает осложнений и практически всегда дает положительный результат. Есть возможность установить необходимое натяжение петли, так как врач постоянно контактирует с пациентом. Быстрота проведения. Процедура в среднем длится 30-40 минут.

Проводят операцию только врачи соответствующей квалификации с использованием новейшего оборудования.

Суть слинговой операции — установка в среднем участке уретры специальной петли. Ход операции такой:

1. Необходимо совершить два надреза: под уретрой и в нижней части брюшины.
2. Петля имеет иглы на концах, которые продевают через влагалище так, чтобы она оказалась под уретрой.
3. Далее осуществляется введение цистоскопа в мочевой пузырь. Это позволяет врачу убедиться в том, что мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не поврежден.
4. Как только петля установлена и натянута, иглы удаляют. На надрезы накладывают швы из саморассасывающей нити, которые впоследствии полностью рассасываются.

Врачи, учитывая личные особенности организма, подбирают для пациента наиболее подходящий вариант обезболивания.

Если операция прошла успешно, врач после ее завершения сразу говорит об этом пациентке и отправляют в отделение хирургии для дальнейшего наблюдения.

Важный этап — предотвратить развитие воспалительного процесса, который заключается в применении медикаментозной терапии. При возникновении дискомфорта либо ухудшении самочувствия пациентке необходимо сказать об этом персоналу.

Период восстановления отличается быстротой. В течении суток показан строгий постельный режим. Катетер и тампон, введенный во влагалище остается в течении суток. На следующий день их извлекают, оценивают состояние и выписывают домой. В первое время пациенты часто ощущают проблемы с мочеиспусканием, это происходит по причине отечности органов. Через пару дней все наладится.

Слинговая операция пользуется популярностью, так как она менее травматичная и высокоэффективная. Качество ее выполнения зависит от квалификации и опыта хирурга, а также самой петли.

В ходе операции, существует вероятность повреждения мочевого пузыря. При возникновении подобной операции прокол зашивается с последующей установкой дренирующего катетера.

Частые осложнения после операции:

• увеличение температуры тела;
• лихорадка;
• боль в области разреза.

Подобная симптоматика проходит спустя несколько дней.

Отзывы об операциях при недержании мочи у женщин:

Недержание мочи началось в 45 лет. Это очень неприятная проблема для меня. Мне стыдно было появляться на людях, так как сильный позыв мог возникнуть где угодно. Стеснялась и откладывала визит к врачу, а зря. Спустя три года ситуация начала ухудшаться и я решилась пойти к урологу. Рассказав о своих жалобах врачу, была направлена на прохождение дополнительных анализов. Дополнительно посетила гинеколога, прошла УЗИ органов малого таза. После получения анализов врачом был вынесен вердикт о необходимости проведения слинговой операции. Я согласилась. Долго читала на просторах Интернета отзывы людей, которые перенесли операцию. Операция длилась недолго, в общей сложности полчаса. Я находилась в сознании и очень переживала. Врач меня обрадовал, что все прошло успешно. Под наблюдением я находилась еще день. После выписки состояние заметно улучшилось. Теперь я в состоянии контролировать процесс мочеиспускания. Операция меня вернула к нормальной жизни. Всем рекомендую.

С недержанием мочи столкнулась после родов. Порой чихание или кашель сразу приводил к непроизвольному мочеиспусканию. Врач рекомендовал специальные упражнения, которые не дали положительного результата. И я согласилась на операцию. Все прошло хорошо. Сейчас чувствую себя прекрасно.

источник

Многие годы «золотым стандартом» хирургического лечения пролапса тазовых органов считались пластические операции с использованием собственных тканей пациентки, заключающиеся в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов, но и привело к появлению специфических осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами.

Какие осложнения синтетических протезов встречаются в урогинекологии?

Эрозия слизистой оболочки влагалища – это образование дефекта слизистой оболочки влагалища над протезом с пролабированием последнего во влагалище. Состояние может никак не проявляться и быть обнаружено случайно при контрольном осмотре через несколько месяцев после операции, а может вызывать дискомфорт во влагалище, появление слизистых и гнойных выделений их влагалища.

Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь – наличие фрагментов синтетического протеза в полости мочевого пузыря. Обычно данное состояние возникает вследствие неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы мочевого пузыря во время операции (перфорация стенки мочевого пузыря «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в моче, рецидивирующей мочевой инфекцией. При длительном нахождении фрагментов синтетического протеза в мочевом пузыря на них могут откладываться мочевые соли и образовываться камни.

Протрузия синтетического протеза в прямую кишку – наличие фрагментов синтетического протеза в просвете прямой кишки. Обычно данное состояние также является следствием неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы прямой кишки во время операции (перфорация стенки прямой кишки «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в кале, нарушением дефекации. Осложнение потенциально может приводить к инфицированию и нагноению тазовой клетчатки.

Пузырно-влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи являются следствием неправильной установки протеза, ранения мочевого пузыря и прямой кишки во время операции, развития перипротезной инфекции. При данном осложнении образуется свищ (патологическое сообщение) между мочевым пузырём и влагалищем или прямой кишкой и влагалищем. Осложняющим моментом таких свищей является наличие фрагментов синтетического протеза в области свищевого хода. Проявляются свищи непроизвольным выделением мочи, кала и газов из влагалища.

Стриктура мочеточника и мочеточниково-влагалищные свищи являются следствием ранения или сдавления предпузырного отдела мочеточника частью синтетического протеза. Мочеточниково-влагалищный свищ проявляется непроизвольным выделением мочи из влагалища при сохранённом акте мочеиспускания, а стриктура мочеточника может проявляться тянущей болью в поясничной области, острым пиелонефритом.

Хронический болевой синдром возникает при расположении синтетического протеза с излишним натяжением, «сморщивании» протеза, фиксации протеза к мышцам, расположении протеза в непосредственной близости от крупных нервов. Боли могут локализоваться во влагалище, над лоном, в паховой и ягодичной области, иррадиировать по задней или внутренней поверхности бедра, в прямую кишку. Боли могут быть постоянными или периодическими, могут возникать при определённой ситуации (физическая нагрузка, половая жизнь).

Инфекционно-воспалительные осложнения. Редко синтетические протезы могут вызывать гнойное воспаление тазовой клетчатки, флегмону таза.

Какие причины возникновения осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами?

Основная причина возникновения эрозий слизистой оболочки влагалища – это относительно поверхностное расположение синтетического импланта в слое между стенкой влагалища и фасцией (лобково-шеечной или ректовагинальной), в то время как он должен быть расположен между мочевым пузырём и фасцией или прямой кишкой и фасцией. Поверхностное расположение протеза приводит к нарушению кровоснабжения стенки влагалища и образованию эрозий. Дополнительными факторами риска является одномоментное выполнение гистерэктомии, сахарный диабет, гематома в зоне операции. Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь, прямую кишку, свищи являются следствием нераспознанной травмы мочевого пузыря, мочеточника и прямой кишки во время операции. Причиной синдрома хронической тазовой боли может служить чрезмерное натяжение протеза, расположение его вблизи крупных нервных стволов. Один из значимых факторов риска возникновения осложнений – это опыт хирурга, поскольку данные операции технически сложны, имеют «слепой» этап, когда разделение тканей и фиксацию синтетического протеза хирург выполнят в глубине таза, ориентируясь только на свои тактильные ощущения, не имею визуального контроля. Наиболее частой причиной развития гнойных осложнений является использование в реконструктивной урогинекологии синтетических материалов, не рекомендованных для коррекции пролапса тазовых органов (например, грыжевых сеток).

Какое обследование необходимо при возникновении осложнений?

Для того, чтобы сориентироваться в клинической ситуации бывает достаточно осмотра влагалища в зеркалах, бимануального влагалищного и ректального исследования. Дальнейший план обследования строится исходя из обнаруженных осложнений. Бывает необходимо выполнение УЗИ малого таза, цистоскопии, колоноскопии, МРТ малого таза, экскреторной урографии.

Как лечить данные осложнения?

Эрозии стенок влагалища можно лечить консервативно, назначая больным местно антибактериальные, противовоспалительные и ранозаживляющие средства (спринцевания водным раствором хлоргексидина, свечи с эстриолом, облепиховым маслом, мелилурацилом). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое лечение. Обычно операция заключается в иссечении пролабирующей части протеза и ушивании стенки влагалища. При возникновении перипротезной инфекции и возникновении тазовой флегмоны обычно приходится удалять весь синтетический протез. При лечении пациенток с пузырно-влагалищными и прякокишечно-влагалищными свищами, ассоциированными с синтетическими протезами часто приходится выбирать двухэтапное лечение. На первом этапе необходимо удалить синтетический протез, а на втором – выполнить фистулопластику (ушивание свища). При прямокишечно-влагалищных свищах бывает необходимо выполнить предварительную колостомию. Протрузия синтетического протеза в полость мочевого пузыря или прямой кишки требует индивидуального подхода, поскольку нет стандартной тактики лечения. В одном случае при цистоскопии можно вырезать фрагмент сетки из мочевого пузыря, а в другом – потребуется масштабная влагалищная операция с иссечением синтетического протеза, резекцией стенки мочевого пузыря или прямой кишки. Конфликты мочеточника с синтетическими протезами обычно требуют выполнения реимплантации мочеточника в мочевой пузырь. При стойкой хронической тазовой боли, не купирующейся консервативными средствами, часто возникает необходимость рассечения или удаления синтетического протеза.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

источник

Сравнительное исследование результатов лечения недержания мочи у женщин с применением сетчатых имплантов

Cтрессовое недержание мочи (СНМ) у женщин является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин, оно значительно ухудшает качество жизни, влияет на профессиональную и личную активность, делает пациенток социально уязвимыми [1-5].

Из большого количества существующих методов хирургической коррекции СНМ у женщин в последние годы бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент [6-10]. Число публикаций, посвященных данной проблеме, по данным Национальной медицинской библиотеки США, увеличилось с 902 (1989-1998 гг.) до 2270 (1999-2008 гг.). После сообщений P. Petros и U. Ulmsten [11-12] о разработанной ими интегральной теории развития недержания мочи у женщин, применение свободной синтетической петли слинга в течение десятилетия получило широкое распространение, приобретя статус «золотого стандарта» [13-17].

Несмотря на малую травматичность, относительную простоту выполнения и высокую эффективность слинговой операции, описаны и серьезные осложнения: повреждение крупных сосудов; травмы мочевого пузыря; гематомы; паховые абсцессы; перфорация кишечника [18-20].

В настоящее время на рынке представлено большое количество синтетических материалов различных компаний для выполнения слинговых операций. Эти изделия отличаются плетением и растяжимостью синтетических лент, методикой имплантации слингов (трансобтураторная, надлонная, минислинги без точек выхода). При многих достоинствах таких операций, существенным «недостатком» является высокая стоимость самой ленты, что значительно снижает возможности широкого использования данных методик в России.

Несмотря на большое число публикаций по оперативной коррекции стрессового недержания мочи, отсутствуют как единые показания к выбору материала и методики слинговой операции, так и критерии оценки эффективности данных операций. При выборе метода коррекции СНМ отмечается недостаточная оценка важности анамнестических данных, жалоб, результатов уродинамического обследования, что приводит к существенному количеству рецидивов СНМ и появлению специфических осложнений, связанных с не-адекватной методикой операции [19-22]. Кроме того, в литературе недостаточно представлены данные о результатах сравнительного анализа клинико-экономической эффективности различных методик слинговых операций, выполненных у женщин по поводу стрессового недержания мочи. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для получения более точных данных относительно качества жизни, эффективности, безопасности и стоимости петлевых операций при СНМ.

Учитывая актуальность проблемы, мы провели сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности различных методик слинговых операций при СНМ у женщин, а также выполнили клиникоэкономическую оценку этих операций.

В основу данного анализа положены результаты обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения 269 пациенток со СНМ, которым в Научно-исследовательском институте урологии Минздрава России и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга в 2007-2011 гг. были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов.

17 из 269 пациенток исключены из исследования: не соответствовали критериям включениям 6 больных, отказались от участия – 7, выбыли по другим причинам – 4. Прошли рандомизацию 252 пациентки. 240 пациенток завершили исследование и были включены в окончательный анализ.

Критерии включения в исследование: наличие СНМ, требующего хирургического вмешательства; согласие женщины на операцию и участие в исследовании (вести дневник, заполнять опросник).

Критерии исключения больных из исследования: отказ больной от операции; органическая инфравези-кальная обструкция; нестабильная уретра и нарушение анатомии тазовых органов; острый инфекционный процесс любой локализации; наличие беременности или планируемая беременность; некоррегируемая коагулопатия; тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, тяжелая недостаточность кровообращения).

Все пациентки были обследованы по единому плану осуществлялся сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий и анкетыопросника. Проводился физикальный осмотр, инструментальные и лабораторные методы обследования.

Нами проанализирован опыт применения 7 различных сетчатых имплантов 4-х производителей из США, Европы, России.

По виду примененных лент при выполнении слинговых операций для коррекции недержания мочи все пациенты распределились следующим образом:

• ТVТ – Tension-free Vaginal Tape, (Jonson & Jonson) – 42 чел.
• TVT-О – Transobturator vaginal tape (Jonson & Jonson) – 39 чел.
• TVT-secur (Jonson & Jonson) 28 чел. • IVS – Intra-vaginal sling (Tyco Healthcare LTD) – 34 чел.
• IVS-О (Tyco Healthcare LTD) – 35 чел.
• Aris (Coloplast) – 36 чел.
• УроСлинг (ООО «Линтекс», Россия) – 26 чел

Изучена частота возникновения различных послеоперационных осложнений во всех исследуемых группах.

Спустя месяц после операции проводили оценку выраженности симптомов и объема утечки мочи путем подсчета количества использованных в течение суток прокладок.

Через 3, 6, 12 и 24 месяцев изучали отдаленные результаты лечения, используя специальный опросник. Также эффективность оперативного лечения СНМ оценивали по изменению параметров комбинированного уродинамического исследования больных, которое включало в себя цистометрию с определением максимальной цистометрической емкости (MCC), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (FUL), максимального уретрального давления (Pura) и порога абдоминального давления (ALPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине давления закрытия уретры (Pclos).

Экономический анализ проводили по критерию «минимизации затрат» (Cost-Minimization Analysis/ CMA), при котором сравнительная оценка двух и более разных форм вмешательств одной медицинской технологии, характеризуется идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Анализ «минимизации затрат» имел целью определение прямых затрат 7 альтернативных методов лечения больных с СНМ.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 8.0. При анализе данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. При нормальном распределении данных величины анализируемых признаков представляли как среднее арифметическое (М±m) и среднеквадратичное отклонение (М±σ). Значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли при использовании критерия Манна-Уитни (рm-w), а сравнение связанных групп – непараметрическим критерием Вилкоксона (pw). Сравнение качественных показателей осуществляли при помощи критерия Фишера (pF). Различия считали значимыми при р 0,05), что позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов оперативного лечения.

Оценка результатов различных слинговых операций при стрессовом недержании мочи по данным теста с прокладками

В нашем исследовании оценку степени недержания мочи оценивали по данным дневника наблюдений до лечения и через месяц после выполнения слинговых операций (табл.2).

Таблица 2. Степень стрессового недержания мочи у женщин в зависимости от количества используемых прокладок (Pad-тест) до лечения и через месяц после выполнения операции (%)

Между группами до операции – рM-W>0,05
Между группами после операции – рM-W>0,05
При сравнении данных до операции и после операции p 0,05).

Максимальное давление закрытия уретры (Pclos) у пациенток в среднем составило от 25,5±1,3 см Н2О в группе УроСлинг до 30,2±1,1 см Н2О в TVT-secur и также не имело статистически значимого различия между группами. Также не отличался порог абдоминального давления (ALPP) в различных группах.

Таким образом, до операции уродинамические показатели у больных всех групп были практически одинаковы.

Уродинамические показатели после операции

При проведении сравнительного анализа уродинамических показателей у пациенток со СНМ в группах после проведения различных модификаций слинговых операций, нами установлена следующая тенденция. По сравнению с дооперационными показателями произошло увеличение FUL на 15,7 %-38,4 %, Pclos на 21,9 %-50,8 %. Так же отмечено сравнимое для изучаемых групп увеличение максимальной цистометрической емкости (MCC) на 4,1 %-16,2 %. Максимальное уретральное давление (Purа) у больных возросло на 40,8 %–66,9 %, порог абдоминального давления (ALPP) повысился на 55,75%65,3 % (табл. 4).

По данным цистометрии после различных модификаций слинговых операций отмечено увеличение максимальной цистометрической емкости (MCC) у женщин во всех группах: от 269,3±14,5 мл в группе IVS до 289,6±14,8 мл в группе IVS-О). По сравнению с дооперационными показателями не выявлено значимых различий – рw>0,05. Отмечено увеличение функциональной длины уретры (FUL) у больных СНМ после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах: до 26,6±0,8 мм (УроСлинг) – 30,1±1,7 мм (TVTsecur). Достоверное увеличение по сравнению с дооперационными данными отмечалось только в группах ТVТ, TVT-О, TVT-secur (р 0,05) оперативного вмешательства в группе, где применялась отечественная лента по сравнению со стоимостью операций, при которых применялись импортные синтетические протезы. Выявлено, что УроСлинг является экономически более выгодным методом лечения больных со стрессовым недержанием мочи. Значительная разница расходов при слинговых операциях является следствием высокой цены импортных синтетических протезов.

Внедрение в практику различных методик имплантации синтетических среднеуретральных слингов в Научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга позволило существенно повысить эффективность лечения данной категории больных и улучшить качество жизни пациенток. В 95,2%97,4% случаев удалось добиться положительного эффекта и ликвидировать стрессовое недержание мочи. Кроме того, мы доказали, что изученные методики являются равнозначными и высокоэффективными. Частота осложнений при использовании различных слинговых операций может варьировать, но разность частоты осложнений не является статистически значимой. Это позволяет нам считать эти методы равнозначными также и по безопасности.

Таким образом, благодаря хирургическому вмешательству, женщины избавились от проблем, связанных с недержанием мочи, и получили полную социальную, гигиеническую и моральную реабилитацию.

1. Александров В.П., Куренков А.В., Николаева Е.В. Стрессовое недержание мочи у женщин. СПб: СПбМАПО, 2006. 92 с.

2. Аполихина И.А., Адикям В.М. Эпидемиологические аспекты недержания мочи. // Журн. рос. общества акушеров-гинекологов. 2005. № 1. С. 12.

3. Аполихина И.А., Константинов В.В., Деев А.Д. Распространенность и социальные аспекты недержания мочи у женщин. // Акушерство и гинекология. 2005. №5. С. 32-36.

4. Железная А.А. Об особенностях эпидемиологии и факторов риска недержания мочи у женщин. // Медико-социальные проблемы семьи. 2010. Т. 15, № 2. С. 79-86.

5. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи. // Материалы пленума правления Рос. общества урологов. Ярославль. 2001. С. 21-41.

6. Нечипоренко Н.А., Юцевич Г.В., Нечипоренко А.Н., Кажина В.М. Генитальный пролапс со стрессовым недержанием мочи: хирургическое лечение с использованием синтетических протезов . // Медицинские новости. 2009. № 5 . С. 93-96.

7. Дубрович В.Н. Малоинвазивная кольпосуспензия при стрессовом недержании мочи у женщин. // Урология. 2004. № 3. С. 16-18.

8. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова Л.Я., Плаксина Н.Д., Белковская М.Э., Оленев А.С., Озова М.М. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата. // Акушерство и гинекология. 2008. № 1. С. 63-65.

9. Жуковский В.А., Петров С.Б., Куренков А.В.¸ Шкарупа Д.Д. Разработка новой синтетической субуретральной петли для хирургического лечения стрессового недержания мочи. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. Том LV, № 4. С. 43-49.

10. Pushkar D.Y. Synthetic slings – which procedure and how to get started. // ESU of course 9 Vaginal surgery for urologists: materials of 19 congresses of the European society of urologists. – Vienna, 2004.

11. Petros PE, Ulmsten U, Papadimitriou J. e autogenic Neoligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1990. Vol. 153. P. 53–59.

12. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the diagnosis and management of Female Stress Urinary Incontinence. // Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993. Vol. 153. P. 1-93.

13. Novara G, GaLfano A, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Ficarra V, Artibani W. Использование свободной синтетической петли в лечении стрессового недержания мочи: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных клинических исследований. //Международный реферативный журнал Урология. 2009. № 1. C. 13-17

14. Козаченко И.Ф. Малоинвазивные операции при хирургическом лечении стрессового недержания мочи у гинекологических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. 34 с.

15. Тарабанова О.В. Петлевые операции (TVT, ТОТ) при стрессовом недержании мочи у гинекологических больных : Дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 107 с.

16. Guidelines on Urinary Incontinence / A. Schroder, P. Abrams, K-E. Andersson [et al.] // Eur. Assoc. of Urology. 2010. 54 р.

17. Sadig A, Manunta A, Chograni S, Kabbaj M, Bensalah K, Vincendeau S, Patard JJ, Lobel B. TVT colposuspension without preoperative urodinamic studies. // Eur Urol. 2005. Vol. 4, № 3. P. 15.

18. Петров С.Б., Куренков А.В., Шкарупа Д.Д. УроСлинг в позадилонном и трансобтураторном положении: трехлетний опыт малоинвазивного хирургического лечении стрессового недержания мочи у женщин. // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Том LVIII, № 1. С. 33-37.

19. Taub DA, Hollenbeck BK, Wei JT, Dunn RL, McGuire EJ, Latini JM. Complications following surgical intervention for stress urinary incontinence: a national perspective. // Neurourol Urodyn. 2005. Vol. 24, № 7. P. 659-665.

20. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tensionfree vaginal tape (TVT*) procedure // Acta Obstet Gynecol Scand. 2002. Vol. 81. P. 72-77.

21. Кононов П.А. Совершенствование оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин: Дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2008. 113 с.

22. Демина О.А. Клиническое и экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 25 с.

23. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986. 486 с.

источник