Пцр мочи на туберкулез почек

Симптомы туберкулёза почки, к сожалению, немногочисленны и малоспецифичны. В паренхиматозной стадии, когда очаги воспаления имеются лишь в ткани органа, клинические проявления могут быть минимальными, скудными: лёгкое недомогание, изредка субфебрильная температура. У 30-40% больных клинические проявления могут отсутствовать. По мере прогрессирования процесса могут возникать боль в поясничной области, макрогематурия и дизурия.

Боль на стороне поражения наблюдается у 7% пациентов в начальной стадии и у 95% — при запущенном деструктивном процессе; может быть тупой ноющей на фоне прогрессирования инфильтративного воспаления и постепенно развивающихся процессов, нарушающих отток мочи из почки. При возникновении деструкции, отторжении некротических казеозных масс, особенно при изменениях лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, боль может напоминать почечную колику со всеми её клиническими особенностями, сопровождаться ознобом, лихорадкой, признаками интоксикации. Однако яркие симптомы острого воспалительного процесса в почке могут и отсутствовать.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных. Артериальная гипертензия как признак специфического поражения почек встречается в 1% наблюдений в начальных стадиях и в 20% — при запущенном туберкулёзе. Макроскопическая гематурия, по сводной статистике, встречается лишь в 8-10% случаев, не бывает массивной и редко сопровождается отхождением с мочой кровяных сгустков.

Наиболее частые симптомы туберкулёза почек следующие: дизурия, частое болезненное мочеиспускание (2% в начальных стадиях и 59% при субтотальной и тотальной деструкции). Дизурия возникает вследствие раннего поражения мочевого пузыря. Значительную информацию даёт анамнез: заставить подозревать возможный туберкулёз почки должны перенесенный туберкулёз лёгких, лимфатических узлов, экссудативный плеврит, туберкулёз костей и суставов и пр. Большое анамнестическое значение имеет длительный контакт с туберкулёзными больными в семье и быту, в производственных коллективах, в местах лишения свободы и пр.

Туберкулёз легких или других органов в анамнезе; внепочечный туберкулёз, сосуществующий с почечным; туберкулёз у ближайших родственников; контакт с туберкулёзными больными; характерные для перенесенного туберкулёза изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании лёгких, — всё это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек. У большинства больных туберкулёзом почки при всестороннем обследовании можно обнаружить поражение специфическим процессом других органов и систем. Особую актуальность диагностика и терапия урогенитального туберкулёза приобретает сегодня, когда в нашей стране есть выраженная тенденция роста заболеваемости туберкулёзом легких.

К сожалению, далеко не всегда диагноз ставят своевременно, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто делает исход болезни благоприятным. Многие больные с впервые выявленным туберкулёзом почки страдают тяжёлыми, запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулёза почек обусловлена не столько нетипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной информацией практических врачей об этом серьёзном и нередком заболевании.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лабораторная диагностика туберкулёза почек играет важную роль. Клинические исследования крови во многом неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела к микобактериям человеческого и бычьего типов, он высокоспецифичен для выявления туберкулёзного процесса, но бесполезен в уточнении его локализации.

Важную и достоверную информацию, позволяющую заподозрить туберкулёзное поражение, даёт общий анализ мочи. В нём обнаруживают стойкую, резко кислую реакцию, протеинурию (92% больных), которая является ложной, не превышает 0,001 г и не сопровождается формированием цилиндров; значительную лейкоцитурию (70-96% больных), менее выраженную микрогематурию (30-95%) при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный посев мочи при этом, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевых путей, как правило, бывает стерильным (асептическая пиурия). Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков непременно должна настораживать любого врача в плане специфического туберкулёзного поражения почек.

При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) могут быть получены более достоверные данные, если мочу получают непосредственно из поражённой почки путём катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитурии до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), увеличивающей её интенсивность при наличии специфического процесса. Не менее ценны результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из поражённой почки.

Туберкулёз почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у больных, подвергавшихся инструментальным диагностическим обследованиям и массивной антимикробной терапии. Подобное сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулёзного процесса, поскольку присоединяется вторичная неспецифическая флора (до 70% наблюдений), изменяется реакция мочи в сторону нейтральной или щелочной. Отсутствие должного эффекта на фоне банальной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных с пиелонефритом даже при наличии неспецифической флоры должно быть показанием для полимеразной цепной реакции, посевов мочи и бактериологических исследований для диагностики туберкулёза.

Одним из ведущих методов диагностики этого заболевания можно по праву считать бактериологический. Для этого в асептических условиях под контролем медицинского персонала в стерильную посуду собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 2-3 нед методом флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ориентировочный ответ, а в течение 2-3 мес получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Биологические пробы путём внутрибрюшинного введения мочи больного морской свинке и наблюдения в течение 2-4 нед, несмотря на чувствительность (могут быть положительны даже при крайне низком титре возбудителя вплоть до единичных микобактерий), сегодня не находят широкого применения из-за значительных финансовых затрат.

По своей чувствительности (более 1 микобактерий в 1 мл) с биопробой может сравниться только полимеразная цепная реакция мочи. По истечении 5 ч с чувствительностью 94% и специфичностью 100% может быть подтверждён туберкулёз почек. Таким образом, в современных условиях достоверный диагноз туберкулёзного поражения может быть поставлен лишь с помощью диагностических методов: полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического (рост микобактерий туберкулёза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологическом исследовании ткани почки, мочевых путей, биоптата стенки мочевого пузыря выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса.

Среди других методов диагностики, особенно в сомнительных случаях, применяют так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 ТЕ, при необходимости она может быть увеличена до 100 ТЕ. После его подкожного введения оценивают очаговую реакцию путём исследования мочи. При этом подтверждает специфический характер воспаления увеличение титра форменных элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удаётся добиться роста микобактерий туберкулёза. Поскольку туберкулёзный процесс в почке чаще односторонний, а в мочевом пузыре моча разводится за счёт непоражённой почки, титр клеток, особенно микобактерий, резко падает и результаты провокации при исследовании только пузырной мочи могут быть негативными. Поэтому при необходимости целесообразно сочетать провокационные туберкулиновые тесты с катетеризацией соответствующего мочеточника, чтобы получить мочу непосредственно из почки, и ретроградной уретеропиелографией, тем самым повышая информативность исследований.

К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулёза почки, а эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах процесса. При кавернозном поражении почки удаётся выявить округлые эхонегативные образования, которые окружены плотной эхопозитивной оболочкой, поскольку граница каверны, в отличие от кисты, плотная. Иногда в центре каверны в жидком содержимом бывают видны отдельные эхопозитивные включения за счёт неоднородного содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать специфический процесс в почке, однако значительно помогает в установлении тяжести и точной локализации деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессии или прогрессировании специфического процесса на фоне терапии.

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контуров почки, участки обызвествления, чаще при омелотворении участка или всей почки. Большое значение в получении сведений о характере, локализации и распространённости туберкулёзного поражения традиционно отводят экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии.

Применение мультиспиральной КТ и МРТ, особенно с контрастированием, у больных туберкулёзом почки позволяет чётко выявлять очаги деструкции, расположенные в паренхиме. Эти методы дают возможность наглядно оценить взаимоотношение деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

[9], [10], [11]

Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют получить представление о функциональной способности почки в целом и посегментарно, оценивая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям. При этом возможно применение изотопных препаратов, тропных в большей степени к сосудистой, клубочковой и канальцевой системе почки. С успехом используются сочетания подобных исследований с провокацией туберкулином. Ухудшение показателей функции почки после введения туберкулина при сравнении с исходными косвенно указывает на возможность специфического поражения.

В силу очагового характера патологического процесса биопсия почки с последующим гистологическим исследованием при туберкулёзном поражении неэффективна и опасна диссеминацией инфекции в окружающие ткани. При дизурии эндоскопические исследования с биопсией изменённых участков слизистой оболочки позволяют диагностировать туберкулёзное поражение. Однако более чем у 50% больных туберкулёзом почки даже при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при тщательном гистологическом исследовании её биоптатов, полученных эндоскопически, в подслизистом слое можно обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса, указывающие на специфическое поражение.

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

источник

Туберкулез почек вызывается микобактериями, которые способны поражать все структуры органа вплоть до полного его разрушения. Симптомы туберкулеза почек не имеют специфичности и на первых этапах крайне скудны. Диагностика туберкулеза почек на ранних этапах заболевания затруднена. Лечение туберкулеза почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При заболевании страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

При туберкулезе в 95% всех случаев регистрируется поражение органов дыхания. 5% приходятся на внелегочные локализации, среди которых 1-е место занимает туберкулез мочеполовой системы, среди которого до 80% приходится на туберкулез почек. В 40% случаев регистрируется сочетанная патология — туберкулез органов дыхания и почек.

У 50% мужчин с туберкулезом почек процесс обнаруживается одновременно в половых органах (простате, яичках или придатках яичек). У женщин одновременное выявление туберкулеза почек и половых органов встречается значительно реже.

Выявлять туберкулез почек и половой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах, что приводит к укорочению сроков лечения и снижению частоты инвалидизации.

Туберкулез – это инфекционное, мультифакторное заболевание, которое целиком зависит от факторов окружающей среды, имеет наследственную предрасположенность и, независимо от факторов окружающей среды, всегда клинически реализуется. Заболевание вызывается микобактерией туберкулеза. Возбудитель открыт более 130 лет назад ученым Робертом Кохом, по имени которого он и называется. Туберкулезная палочка (палочка Коха) чаще передается от больного человека воздушно-капельным путем: во время кашля, чихания, разговора. Реже – от больных животных. В 70% случаев с туберкулезной инфекцией организм человека встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит.

Возбудитель скрывается в органах ретикулоэндотелиальной системы (системе макрофагов) и в будущем, при снижении иммунитета, может стать виновницей заболевания.

При развитии заболевания имеет место количество микобактерий туберкулеза и их поражающее воздействие (вирулентность). Немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность.

Сложный характер метаболизма возбудителя заболевания обеспечивает его устойчивость и выживаемость во внешней среде. Мощная трехслойная оболочка защищает его от макрофагов – клеток, которые первыми выходят на борьбу с инфекциями. При условиях, неблагоприятных для микроба, палочка Коха превращается в L-форму и сохраняет жизнеспособность в таком виде в организме человека десятилетия.

Рис. 1. Фото туберкулезной палочки. Вид в электронном микроскопе.

Микобактерии проникают проникает с током крови, значительно реже — лимфогенным путем в корковое вещество почек (зону сосудистых клубочков). Часто поражаются обе почки.

Отсутствие специфического иммунитета и наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др. создают хорошие условия для развития туберкулеза.

Способствует заболеванию особенности строения сосудистой сети почек — наличие большого количества мельчайших артерий, которые тесно контактируют с тканями почки, кровоток в которых резко замедлен. В патологический процесс часто вовлекаются мочевыводящие пути и половые органы больного.

Разрешение патологического процесса

• Распространившись по корковому слою, при своевременно выявленном туберкулезе и эффективном лечении, очаги рассасываются полностью.
• Если туберкулез почек выявлен несвоевременно и уже начался процесс разрушения почечной ткани, а лечение эффективно, то на месте очагов образуются рубцовые изменения.
• Если туберкулез почек выявлен в запущенной стадии и уже образовались каверны (полости распада), а лечение эффективно, то казеозно-некротические массы инкапсулируются.

Главным фактором развития туберкулезного процесса является недостаточность общего и специфического иммунитета.

Для заболевания характерны общие симптомы (интоксикация, лихорадка и параспецифические реакции) и местные симптомы (боли в поясничной области, почечные колики). Туберкулез не имеет характерных, специфических признаков. На начальных этапах клинические симптомы заболевания крайне скудны. Ранние симптомы по своему характеру сходны с симптомами, возникающими при целом ряде заболеваний.

Симптомы интоксикации и поражение органа появляются исподволь, нарастают постепенно, проявляются слабостью, потливостью, плохим аппетитом, снижением веса, субфебрильной температурой тела и далее вплоть до ярко выраженной картины туберкулезного процесса: анемии, кахексии и почечной недостаточности.

Боли в поясничной области связаны с раздражением капсулы органа. На ранних стадиях боли ноющего характера. Часто напоминают боли при радикулите. На поздних стадиях развития заболевания боли приступообразные, по типу почечной колики.

Дизурические явления (болезненное и учащенное мочеиспускание) характерны для поражения мочевого пузыря и связаны с нарушением иннервации органа.

В норме человек мочится 1 раз с 22.00 до 6.00 утра и днем — каждые 3 — 3,5 часа.

• Стадия латентного течения туберкулеза почек. Туберкулез почек начинается с незначительных симптомов. Иногда жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Снижение веса.
• Стадия деструктивных изменений. Симптомы туберкулеза почек нарастают. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов — от единичных в поле зрения (общий анализ), до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают.
• Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии имеют ярко выраженную окраску. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Боли в поясничной области усиливаются, часто возникают почечные колики. Налицо явления истощения (кахексия) и анемии.

Рис. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез почек. Стрелками указаны очаги деструкции.

• В начальном периоде развития заболевания поражается почечная паренхима (собственно ткань почки). Множественные очаги поражения появляются в корковом слое, где расположены клубочки (здесь образуется моча) и в мозговом слое, где находятся канальцы (по ним моча собирается чашечки и лоханки). Разрушения почечной ткани отсутствуют.
• При туберкулезном папиллите в процесс вовлекаются верхушки сосочков, которые объединяют почечные канальцы. При туберкулезном процессе сосочки отмирают. На их месте появляются туберкулезные микродеструкции (полости распада), заполненные казеозными массами.
• При слиянии микродеструкции образуется полость (каверна). Если полость распада одна, то говорят о кавернозном туберкулезе почек. Иногда в почке регистрируется одна большая полость – тотальная деструкция.
• Если полостей распада несколько, то говорят о поликавернозном туберкулезе почек, который напоминает систему полостей с тонкими соединительнотканными перемычками.
• В случае отграничения фиброзной капсулой очаг поражения пропитывается солями кальция. Так образуются казеомы и туберкуломы.

Рис. 3. Огромная каверна в верхнем полюсе левой почки.

Диагностика туберкулеза проводится с целью распознания болезни и установления правильного диагноза, который основывается на изучении жалоб больного, истории заболевания и жизни и применении ряда исследований.

1. Указания на контакты с больными туберкулезом помогут врачу в постановке диагноза.
2. Проведение туберкулинодиагностики.
3. Проведение лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические анализы).

Большое значение уделяется изменениям в общем анализе мочи.

В норме эритроциты присутствуют в моче, но не более 2-х в поле зрения. При заболевании эритроциты повышаются, но незначительно — до 5-и в поле зрения. При этом эритроцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии.

В норме присутствуют в моче в количестве до 8 в поле зрения. При заболевании их количество повышается незначительно (до 11 в поле зрения). При этом лейкоцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии. Белок в норме отсутствует в моче. При туберкулезе почек повышается незначительно – следы или 0,03 ‰.

В норме не должны присутствовать в моче. При туберкулезе почек в моче отсутствуют. Их появление говорит о гломерулонефрите или пиелонефрите.

В норме моча имеет кислотность (рН) в пределах 5 — 7. При заболевании этот показатель смещается в кислую сторону и становится ниже 5.

Рис. 4. Проверка результата туберкулинодиагностики.

Обнаружение микобактерий туберкулеза является обязательным компонентом при постановке диагноза туберкулез почек.

Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения туберкулезных палочек в исследуемом материале. Выявить наличие палочки Коха можно в течение 1-го часа. При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза. К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.

Рис. 5. На фото туберкулезные палочки. Окраски по Грамму. Простая бактериоскопия.

Рис. 6. На фото туберкулезные палочки. Люминесцентная микроскопия.

Эффективность культурального метода диагностики зависит от правильно собранного материала на исследование. При подозрении на туберкулез мочеполовой системы для микробиологического исследования берется моча, собранная утром (после ночного сна). Наилучший вариант – это собранная средняя порция утренней мочи. Для сбора анализа используется стерильная посуда. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.

Анализ на туберкулез методом посева (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».

Рис. 7. На фото виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена.

Рис. 8. На фото колонии микобактерий туберкулеза.

Диагностика туберкулеза почек с применением методики ПЦР является самым перспективным в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК МБТ в различном биологическом материале, что особо важно при диагностике внелегочных форм заболевания. Микобактерии выявляются, если в исследуемом материале их несколько десятков. Данный метод диагностики не заменяет культуральный метод.

Диагностика туберкулеза почек с применением автоматизированных систем культивирования микобактерий MGIT-BACTEC-960 и MB/Bact значительно сокращает время выявления роста микобактерий, которое составляет в среднем 11 — 19 дней.

Чувствительность методов диагностики:

• ПЦР — 75 %,
• BACTEC — 55,8%,
• культуральный метод — 48,9%,
• микроскопия — 34%.

Среднее время обнаружения МБТ разными методами диагностики:

• методом посева — 24 дня,
• ВАСТЕС — до 14 дней,
• ПЦР — 1 день.

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек помогает определить локализацию процесса, степень разрушения ткани органа и осуществлять динамическое наблюдение. При наличии каверн в почках УЗИ выявляет округлые толстостенные образования.

Экскреторная урография является обязательным методом диагностики туберкулеза почек. Ретроградная урография позволяет получить результаты одновременно по обеим почкам.

Рис. 9. Туберкулез почек. Экскреторная урограмма. Справа ормальная почка и мочеточники, слева — множественные каверны и фиброз, измененные мочеточники.

Эти методы диагностики позволяют выявлять степень поражения органа, точную локализацию патологического процесса и наличие специфических изменений в региональных лимфоузлах.

Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространенность участка поражения.

Рис. 10. На фото туберкулез левой почки. Диагностика туберкулеза почек с применением транслюмбальной почечной ангиографии. Слева в средней части почки видна большая каверна.

Лечение туберкулеза почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Лечение туберкулеза почек должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

• воздействие на инфекцию;
• воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
• снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
• местное лечение,
• применение хирургических методов лечения.

Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:

• рифампицин,
• изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
• аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
• этамбутол,
• пиразинамид.

Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним.

Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:

• фторхинолоны,
• ПАСК,
• циклосерин,
• протионамид,
• этионамид,
• каприомицин и др.

Противотуберкулезные препараты назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения присутствует 3-и и более препарата. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.

Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.

Рис. 11. Основные противотуберкулезные препараты первого ряда.

При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов развивается устойчивость МБТ. Устойчивые формы передаются от больного человека к здоровому. Арсенал препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза во всем мире совсем небольшой. Рост устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Устойчивость к двум основным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире.

Применяется, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами лечения. Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения тканей органа. Выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

• резекция – удаление части органа;
• кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка – каверны. Считается органосохраняющим видом оперативного лечения.
• нефрэктомия – удаление почки.

Для устранения последствий стеноза мочеточника в настоящее время применяются малоинвазивные технологии.

Своевременное выявление, правильно подобранное лечение туберкулеза почек и приверженность больного к лечению позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления.

• Хроническая почечная недостаточность является самым грозным осложнением туберкулеза почек. Его частота колеблется от 15 до 65%. На развитие почечной недостаточности оказывает влияние степень поражения почечной ткани и стеноза мочеточников.
• Гидрофефроз, который развивается при стенозе мочеточника, способствует разрушению больной почки.
• Микобактерии, распространяясь гематогенным или нисходящим путем, поражают мочеточники, уретру, мочевой пузырь и половые органы.

к содержанию ↑

Туберкулез является инфекционным заразным заболеванием. Работа по его профилактике направлена на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент. Вторым направлением в профилактике заболевания является комплекс мероприятий по своевременному выявлению больных, страдающих туберкулезом мочеполовой системы, и предупреждению их инвалидизации. Выявлять туберкулез мочеполовой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, куда входят больные данной категории, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах развития заболевания.

Туберкулез почек долгие годы может протекать бессимптомно, под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Симптомы туберкулеза почек долгие крайне скудны. Болезнь длительно может протекать под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Почечные колики часто принимаются за проявления радикулита. Необходимо обращать внимание на гипертоническую болезнь неясного генеза, под маской которой может протекать данное заболевание. Следует обращать внимание на изменения в общем анализе мочи. Ее кислая реакция, незначительное, но упорное повышение количества лейкоцитов, эритроцитов и белка характерны для развития туберкулезного процесса в почках.

Обнаружение микобактерий является специфическим признаком туберкулеза почек.

Благоприятный прогноз можно ожидать, если:

• туберкулез почек выявлен своевременно,
• отсутствует лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам,
• хорошая лекарственная переносимость препаратов,
• приверженность больного к лечению.

Прогноз неблагоприятный, если:

• заболевание выявлено на поздних стадиях,
• наличие 2-х стороннего поражения,
• наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих назначению необходимых препаратов,
• постоянные перерывы в лечении.

источник

Анализ мочи – один из способов выявления микобактерий туберкулеза в организме человека. Он применяется наряду с туберкулиновыми пробами, аппаратными методами диагностики, анализами крови и мокроты.

Исследование используется для выявления внелегочных форм заболевания: туберкулеза почек, мочевыводящих путей, половой системы.

Как проводится анализ мочи для выявления возбудителей заболевания, какие правила нужно соблюдать, чтобы получить точный результат?

Туберкулез почек и мочеполовой системы встречается реже, чем легочная форма заболевания, но из-за отсутствия выраженных симптомов и осложненной диагностики часто вызывает серьезные последствия.

Фото 1. Изображение почек, видоизмененных туберкулезной инфекцией.

Основное показание к проведению анализа мочи — подозрение на внелегочную форму туберкулеза. Данное исследование назначается людям, которые на протяжении долгого времени безуспешно лечатся от таких патологий, как цистит, воспаление предстательной железы и придатков, почек, мочекаменная болезнь. Отсутствие результатов лечения мочеполовых заболеваний может говорить о том, что их причиной являются микобактерии туберкулеза.

При подтвержденном диагнозе это исследование проводится для того, чтобы определить вид микобактерий и подобрать правильную схему лечения, а в запущенных случаях — для оценки состояния мочевыводящей системы.

Справка. При легочной форме заболевания общий анализ мочи практически неинформативен, так как патологический процесс не вызывает ярких изменений в ее составе.

При поражении организма туберкулезом микобактерии выделяются со всеми биологическими жидкостями, в том числе и с мочой. Наиболее точные методы диагностики заболевания — бактериоскопия или посев образца биоматериала на питательные среды. Для выявления микроорганизмов используется утренняя порция мочи, причем исследование рекомендуется повторить 2-3 раза, так как определить заражение с помощью первой порции мочи удается далеко не всегда.

Важно! Внелегочные формы туберкулеза зачастую протекают бессимптомно (иногда больные ощущают небольшой дискомфорт в области поясницы), поэтому анализ мочи играет важную роль в своевременной диагностике и терапии заболевания.

Для получения достоверного результата пациенту рекомендуется следовать нескольким правилам:

• за сутки не употреблять продукты, которые могут изменить цвет жидкости (свекла, черника, морковь и т.д.);
• отказаться от приема некоторых медикаментов: диуретиков, витаминов группы В, аспирина;
• женщинам сбор материала лучше осуществлять до или после менструального кровотечения.

Перед сбором мочи рекомендуется тщательно помыть половые органы, после чего собрать «среднюю» мочу в стерильную емкость. Чтобы избежать загрязнения и попадания бактерий в биоматериал, емкость необходимо сразу же плотно закрыть. Перед сдачей образца в лабораторию его следует хранить в прохладном месте.

Внимание! Загрязнение биоматериала может привести к угнетению роста микобактерий и получению ложноотрицательного результата.

Микобактерии туберкулеза относятся к низшим грибам и представляют собой палочки длиной не более одной сотой миллиметра. В анализе мочи их можно выявить тремя способами: бактериоскопическим, бактериологическим, с помощью биологической пробы.

Бактериоскопический (по Цилю-Нильсену). Суть метода заключается в том, что микобактерии не способны жить в кислотной среде, поэтому для их выявления используются специальные реактивы, которые окрашивают все неустойчивые структуры. Сначала их обесцвечивают с помощью серной кислоты, после чего вводят раствор метиленового синего. Благодаря этому все структуры и клетки приобретают ярко-синий цвет, за исключением микобактерии, которая становится малиново-красной.

Минус данного способа заключается в том, что мочу достаточно сложно очистить от посторонних примесей, из-за чего точность исследования снижается (для повышения диагностической ценности исследования мочу берут с помощью катетера).

Бактериологический. Еще один способ выявления возбудителей туберкулеза в анализе мочи — бактериологический. Для выполнения берется осадок мочи, после чего его культивируют на питательной среде.

Минус метода — достаточно долгое ожидание результата. Точные сроки варьируются в зависимости от вида среды, которая применяется для культивации биоматериала. При использовании кровяной среды результат придется ждать около 7 дней, картофельной — 30-45 дней.

Фото 2. Результат бактериологического теста: в чашке Петри выращены бактерии, которые находились в осадке мочи пациента.

Биологическая проба. Наиболее чувствительный метод выявления микобактерий, который часто используется вместо реакции Манту.

Для проведения исследования морской свинке вводят образец мочи, через несколько месяцев животное можно использовать для точной диагностики. Чтобы поставить диагноз раньше, можно взять у свинки туберкулиновую пробу.

Точность бактериоскопического и бактериологического анализа составляет около 80%, точность биологической пробы — 100%.

Для выявления туберкулеза мочеполовой системы используется не только бактериологический, но и общий анализ мочи. Показателями заболевания являются не только микобактерии, но и характерные гвоздевидные лейкоциты, белок (протеинурия), неспецифические бактерии, повышение концентрации эритроцитов. Кислая реакция образца биоматериала наблюдается примерно в 60% случаев, поэтому не может считаться точным критерием диагностики.

Справка. Наиболее информативным показателем туберкулеза, по мнению большинства специалистов, является классическая триада: пиурия (наличие гноя в образце), альбуминурия (или следы белка), а также кислая реакция.

источник

Показанием к проведению анализа мочи на туберкулез является подозрение на наличие патологии. Нередко подобная диагностика требуется людям, которым нельзя делать пробу Манту или туберкулиновый тест из-за наличия противопоказаний. Чтобы исследование полимеразной цепной реакции дало правильные результаты, важно подготовиться к сдаче биологической жидкости.

ПЦР мочи на туберкулез может применяться вместо Манту у детей и взрослых для уточнения диагноза. Важно сдать первую утреннюю порцию урины, полученную до приема пищи, употребления жидкостей. Как и на общий анализ мочи, на бактериоскопию требуется средняя порция (около 50-100 мл). Предварительно важно за 1-2 суток ограничить употребление в пищу моркови, свеклы, черники и прочих красящих продуктов, которые могут придавать моче нехарактерный для нее цвет. Кроме того, запрещено употребление алкогольных напитков, вступление в половое сношение.

Женщинам необходимо дождаться окончания менструации.

Предварительно следует тщательно промыть половые органы. Кроме того, женщинам при обильных выделениях рекомендуется вставлять во влагалище тампон: это поможет избежать искажения результатов. Емкость для сбора биологической жидкости должна быть чистой. Рекомендуется приобрести специальные стерильные пластиковые контейнеры в аптеке.

Трогать емкость руками изнутри не следует (так можно занести в нее бактерии, из-за которых результаты исследования будут искажены), после сбора мочи сразу закрыть крышкой.

Рекомендуется начать испражняться в унитаз, после чего подставить контейнер, собрать требуемое количество жидкости. Завершать мочеиспускание следует тоже в унитаз. Моча должна быть доставлена в лабораторию не позже, чем через 2 часа после сбора; в противном случае могут начаться реакции, из-за которых исследование будет неточным.

Если Манту ребенку или взрослому проводить запрещается, в качестве диагностического метода используется ПЦР на туберкулез, анализ крови, флюорография. Анализ мочи на микобактерии туберкулеза помогает обнаружить возбудителей патологического процесса при их наличии, требуется для подтверждения или опровержения диагноза. Обнаружить палочку Коха возможно несколькими способами: бактериоскопическим, бактериологическим и посредством биологической пробы. Каждая из методик имеет преимущества и недостатки; выбор осуществлять должен специалист.

Поскольку бактерии погибают в среде с высокой кислотностью, для их обнаружения берутся реактивы, окрашивающие неустойчивые структуры. Первым делом для обесцвечивания применяется серная кислота. После используют раствор метиленового синего. Все структуры синеют; исключение составляют лишь приобретающие малиновый оттенок патогенные микроорганизмы.

Туберкулез — не приговор! Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Ученые выявили лучшее средство, которое моментально избавит вас от туберкулеза. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию. Читать далее >>

Недостатками подобной методики являются затруднения с очищением мочи от посторонних примесей, которые могут становиться причиной искажения данных. Исследование покажет более точные результаты, если урина будет взята с использованием катетера.

Такой способ диагностики туберкулеза представляет собой культивацию на питательной среде выпавшего осадка. Минусом методики является высокая длительность ожидания результатов. Сроки могут варьироваться в зависимости от выбранной среды: при выборе кровяной ожидание составляет примерно 1 неделю, для картофельной увеличивается до 1-1,5 месяцев.

С помощью данного анализа можно выяснить, имеется ли в организме инфекционно-воспалительный процесс. Не всегда однако он показывает наличие палочек Коха при туберкулеза легких, ПЖ и других внутренних органов. По этой причине исследование дополняют другими. Анализ по Нечипоренко позволяет установить общую численность эритроцитов, лейкоцитов и белковых клеток в сданном образце биологической жидкости.

Считается самым достоверным методом. Осадок из мочи вводится в брюшную полость или подкожно животному (чаще крысе либо морской свинке). Затем за грызуном наблюдают на протяжении 1 месяца. Если человек болен, животное также будет заражено, вскоре погибнет. При этом будут наблюдаться очаги инфекции. Выяснить, заразилось ли животное, можно и раньше, сделав ему анализ крови или пункцию из лимфатических узлов. Такой способ применяется нечасто, поскольку часто у лаборатории отсутствует возможность к его проведению.

Биологическая проба позволяет определить наличие палочек Коха в урине в 100% случаев.

Общий анализ мочи при туберкулезе не считают информативной методикой, поскольку изменения наблюдаются лишь у 60% больных. Чаще всего таким способом удается обнаружить туберкулез почек. Не слишком информативен и анализ по Нечипоренко: он не позволяет выявить, какие бактерии присутствуют в урине, указывает лишь на наличие воспаления, которое не всегда бывает вызвано туберкулезом.

Бактериоскопическое исследование более информативно, позволяет установить наличие возбудителей в детском или взрослом организме с вероятностью до 80%.

Посев мочи на туберкулез обладает большей информативностью. Из-за слишком долгого ожидания его часто заменяют на ПЦР мочи: эта методика позволяет установить наличие микобактерий даже при отсутствии почечных изменений, при поражениях легких.

С туберкулезом могут столкнуться многие люди, от мала до велика. Туберкулез не щадит никого, поэтому будьте внимательны к своему организму, если вы заметили хотя бы один признак, то пора бить тревогу.

О простейшем способе борьбы с туберкулезом читайте здесь.

источник

Патогномоничных (специфических, характерных именно для данного заболевания) симптомов у туберкулеза почек нет, что осложняет его диагностику.
Клинические проявления туберкулеза почек во многом зависят от глубины и распространенности изменений в органах, а также от ранее проведенного лечения.

Среди основных симптомов выделяют:

• общую слабость, быструю утомляемость, быстрое снижение веса;
• повышение температуры тела до 37.2-37.5° С;
• артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше);
• кровь в моче, затем возможно появление гноя в моче;
• тупую, постоянную боль в поясничной области на стороне заболевания, животе, крестце, иногда боль может быть очень интенсивной (почечная колика);
• учащенное мочеиспускание и днем, и ночью;
• мочеиспускание малыми порциями;
• боль при мочеиспускании.

• Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза.
• Основной путь проникновения микобактерии в почку — гематогенный (с током крови).

Среди предрасполагающих факторов выделяют несколько.

• Общие:
  • переохлаждение;
  • голодание;
  • работа на вредных производствах;
  • простудные заболевания верхних дыхательных путей;
  • эндокринные заболевания.

• Местные:
  • травматические повреждения органов, расположенных в непосредственной близости к почкам (надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, кишечник);
  • сопутствующие урологические заболевания.

Врач нефролог поможет при лечении заболевания

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда впервые и какие именно появились симптомы (например, постоянная слабость, длительное повышение температуры тела до 37-38° С, кровь в моче), как они развивались с течением времени, было ли проведено обследование и лечение, с какими результатами и т. д.
• Анализ анамнеза жизни — был ли обследован пациент на туберкулез, есть ли больные среди его родственников, коллег по работе; определяются факторы риска развития туберкулеза — проживание в общежитии, употребление алкоголя, наркотиков, пребывание в местах лишения свободы и т. п.
• Анализ семейного анамнеза — есть ли больные туберкулезом среди ближайших родственников.
• Осмотр и прощупывание (пальпация) области почек — у худых больных можно прощупать увеличенную почку с бугристой поверхностью; определение симптома поколачивания (боль при легких ударах ладонью по области почки).
• Общий анализ крови — определяется увеличенное содержание лейкоцитов (белых кровяных клеток), что является показателем наличия любого воспалительного процесса в организме, снижение уровня гемоглобина (железосодержащий белок красного цвета, находящийся в эритроците, красной кровяной клетке).
• Общий анализ мочи — выявляется резкая, стойкая кислая реакция, повышенное содержание белка и лейкоцитов (белые кровяные клетки), микрогематурия (клетки крови в моче, обнаруживаемые при микроскопии мочи).
• Бактериологический метод — выполняется посев мочи на специальную питательную среду, а затем методом флюоресцентной микроскопии (исследование под увеличением микроскопа с использованием специальных светофильтров) выявляются растущие микобактерии, также в рамках данного метода можно определить чувствительность бактерий к лекарственным препаратам.
• Бактериоскопия — исследование образца мочи под увеличением микроскопа с целью обнаружения микобактерий туберкулеза — метод недостаточно достоверный, так как для обнаружения микобактерий их количество в исследуемом образце должно быть довольно большим.
• Посев мочи на специальную питательную среду с целью определения видов имеющихся в моче микробов — обычно бывает стерильным (безрезультатным), несмотря на явные признаки воспалительного процесса.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика) — высокоточный метод, позволяющий идентифицировать возбудителя туберкулеза на основе выявления его генетического материала (ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, структура, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы живого организма) в пробах, полученных от обследуемого человека (моча, мокрота).
• Туберкулинодиагностика: в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина (препарат для выявления аллергической реакции у лиц, инфицированных туберкулезными бактериями); после подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение количества форменных элементов (эритроцитов (красные клетки крови), лейкоцитов (белые клетки крови) и цилиндров (спрессованные белки, которые, проходя через канальцы почек, « слиплись» между собой)) в осадке мочи).
• Внутривенная урография — рентгенологический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастного средства (четко видимого на рентгеновском снимке).
• Магнитно– резонансная томография (МРТ) — метод позволяет определить тип туберкулезного поражения (бугорки, каверны (полости), его распространенность и тяжесть воспалительного процесса).
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием (вид рентгеновского обследования, позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких — позволяет четко выделить очаги туберкулезного воспаления, оценить их взаимоотношение с окружающими органами и тканями, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.
• Ангиография (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов) — метод, который позволяет судить о количестве почечных артерий, сосудистом строении почки, а также применяется при подозрении на вовлечение в воспалительный процесс крупных сосудов.
• Нефросцинтиграфия — введение в организм небольшого количества радиоактивного медицинского препарата (радиоактивной метки) и получение изображения почек при помощи гамма-камеры — метод позволяет оценить функцию почек, отслеживая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям.
• Консультация фтизиатра.

• Консервативное лечение (не менее 12 мес.).
  • Прием:
    • специфических противотуберкулезных средств — подбор индивидуальной дозировки с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, состояния других органов и систем;
    • ангиопротекторов (препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, нормализующие обменные процессы в сосудистой стенке и улучшающие микроциркуляцию);
    • неспецифических противовоспалительных средства (НПВС).
  • Физиотерапевтическое лечение: ультразвук (метод физиотерапии, основанный на воздействии колебаний и волн высокой частоты), индуктотермия (метод физиотерапии, основанный на применении магнитного поля высокой частоты) и другие методы, стимулирующие восстановительные процессы в пострадавших органах.
  • Диета (повышенная энергетическая ценность пищи, увеличение содержания белков животного происхождения, витаминов, минеральных веществ).
• Оперативное лечение (хирургическое).
  • Органосохраняющие операции — резекция почки (удаление пораженной части почки), кавернэктомия (удаление каверны — специфической полости, образующейся в процессе туберкулезного воспаления).
  • Нефроуретерэктомия — удаление почки с мочеточником.
  • Длительная специфическая лекарственная терапия в послеоперационном периоде (до 5 лет).
• Санаторный режим и климатотерапия — использование влияния погодных факторов и особенностей климата данной местности с лечебной целью. Для больных туберкулезом полезно отсутствие болотистых мест, относительная сухость воздуха и большое количество солнечных дней.

• Туберкулезный пионефроз — полное разрушение почки с превращением ее в систему полостей, разделенных тонкими перемычками из соединительной ткани, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой сохранившейся почечной ткани.
• Атрофия (отмирание тканей) почки с последующим фиброзным (в соединительную ткань, не выполняющую никаких функций) перерождением – наступает в конечной стадии процесса.
• Омелотворение почки (обызвествление) почки – появление единичных или множественных петрификатов (участки отложения солей кальция в ткани органа).
• Амилоидоз почки — заболевание, при котором отмечается отложение в ткани почек особого нерастворимого белка — амилоида, вызывающего нарушение основных функций почки.
• Хроническая почечная недостаточность — синдром необратимого нарушения функции почек, вызванный гибелью нефронов — клеток почек.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Урология. Н.А. Лопаткин. ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Национальное руководство по урологии… Под ред. Лопаткина. ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Нефрология: пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М.Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

• Выбрать подходящего врача нефролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

источник

Туберкулез почек – это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

• Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
• Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
• Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
• Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Патогномоничная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях патология может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. При туберкулезном цистите присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях болезни нередко развивается артериальная гипертензия.

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

источник