Типы недержания мочи стрессовое ургентное смешанное

Инконтиненция, или недержание мочи, – непроизвольное, неконтролируемое волевым усилием вытекание мочи. Это симптом патологического процесса различного генеза, самостоятельным заболеванием подобное состояние не является.

Инконтиненция – одна из самых часто диагностируемых урологических патологий в мире, приводящих к ухудшению качества жизни людей разных возрастов. По усредненным статистическим данным исследователей в области урологии от 15 до 40% населения России страдает от той или иной формы недержания, а у 20% женщин состояние носит постоянный характер. Среди детей показатели выше, составляют от 12 до 70%.

Инконтиненция чаще наблюдается у пожилых людей и детей дошкольного возраста. В возрастной группе до 40 лет недержание преимущественно диагностируется у женщин. С возрастом частота подобного патологического состояния увеличивается у обоих полов: у женщин в силу ослабления сфинктеров, опущения матки и других проблем; у мужчин из-за возрастных изменений и заболеваний простаты.

Самопроизвольная утечка мочи влияет на все аспекты жизни, приводя к психоэмоциональным расстройствам, социальной, профессиональной, семейной, бытовой дезадаптации.

Причин развития инконтиненции множество. У разных полов в силу анатомических особенностей они разные.

Причины недержания мочи у детей:

детский церебральный паралич;
гиперактивность детей;
позвоночно-спинномозговые или черепно-мозговые травмы, нарушающие нервную регуляцию функций органов таза;
инфекции – миелит, арахноидит и т. п.;
психические заболевания – аутизм, эпилепсия, шизофрения, олигофрения;
инфравезикулярная обструкция;
гипоспадия;
эктопия устья мочеточника;
гипоспадия;
нарушение секреции вазопрессина – антидиуретического гормона;
аллергические болезни – бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит – способствуют повышенной возбудимости мочевого пузыря;
урогенитальные заболевания – уретрит, цистит, баланопростит у мальчиков, вульвовагинит у девочек;
стрессы, психоэмоциональные переживания.

Причины недержания мочи у взрослых:

ожирение;
хронические воспалительные болезни – цистит, эндометрит, уретрит, простатит;
тяжелые или многократные роды;
климакс с дефицитом эстрогенов у женщин;
пролапс или полное выпадение влагалища и матки;
возрастное ослабление мышц и связок органов, которые расположены в малом тазу;
аденома простаты;
злокачественные новообразования в мочевом пузыре, простате или других органах;
хирургические вмешательства – трансуретральная резекция простаты, радикальная простатэктомия у мужчин;
тяжелый труд или занятия силовыми видами спорта;
болезни нервной системы – болезнь Альцгеймера или Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт;
гистерэктомия у женщин;
травмы промежности;
лучевое облучение низа живота, применяемое при лечении онкологии;
хронические запоры;
рубцовые и спаечные процессы вследствие травм и операций в малом тазу;
фармакологические препараты – антидепрессанты, транквилизаторы, альфа-адреноблокаторы, наркотики, нейролептики;
поражение нервов, регулирующих процесс мочеиспускания, при травмах или операциях на позвоночнике.

Предрасполагающие факторы:

аномалии развития мочеполовой сферы;
генетическая предрасположенность;
женский пол;
тяжелые условия труда;
расовый фактор;
коллагеновый статус.

Патогенез инконтиненции может быть различным в зависимости от этиологического фактора, ее вызвавшего, но появление симптома невозможно без заболевания, например, простатита, или нарушения анатомического соотношения органов.

Утечка мочи может иметь два пути возникновения:

нарушение дислокации уретровезикального сегмента и мочеиспускательного канала вследствие слабости связочного аппарата;
патология самой уретры и/или сфинктеров, приводящая к нарушению функции замыкания.

При тяжелых осложненных родах, ожирении, в преклонном возрасте тазовые мышцы могут растягиваться либо ослабевать, утрачивая способность удерживать органы малого таза в физиологически правильном положении. Мочевой пузырь, опускаясь вниз, начинает давить на влагалище, нарушая сократительную способность сфинктера уретры. Утечку небольшого количества мочи вызывает дополнительное давление на пузырь при кашле, напряжении брюшной стенки при запорах, смехе, чихании или физической активности.

В другом случае патология тазовой диафрагмы, связок или мышц тазового дна вызывает смещение вниз передней стенки влагалища, которая из-за тесной анатомической связи влечет за собой мочевой пузырь. В результате дно последнего грыжевым мешком выпячивается в полость влагалища или за ее пределы, формируя цистоцеле. Месторасположения мочеиспускательного канала при этом часто меняется: происходит опущение – уретроцеле.

Международная классификация предусматривает несколько видов или форм утечки мочи:

Стрессовое. Типы: 0, 1, 2, 2а, 2б или 3.
Ургентное.
Парадоксальное, или недержание переполнения.
Транзиторное, или временное.
Смешанное.

В соответствии с другой классификацией инконтиненция бывает:

Стрессовая.
Экстрауретральная.
Ночной энурез.
Императивная форма.
Неосознанная (рефлекс-недержания).
Утечка после мочеиспускания.

Это самый часто выявляемый вид инконтиненции. Непроизвольное вытекание небольшого количества мочи провоцируется смехом, кашлем, бегом, поднятием тяжести или другими физическими нагрузками, за счет которых повышается внутрибрюшное и внутрипузырное давление.

Причина развития патологии в этом случае – ослабление связок тазового дна из-за понижения коллагена. В результате развивается гипермобильность шейки мочеиспускательного канала и нарушение функционирования уретрального сфинктера, который при повышении внутрипузырного давления смыкается неполностью, вызывая частичное выделение мочи. Позыв к мочеиспусканию отсутствует.

Стрессовое недержание диагностируется у курильщиков, женщин в период постменопаузы, у мужчин после хирургического удаления или других операций на простате.

Вытекание мочи связано с нестерпимо сильным позывом к мочеиспусканию, который возникает неожиданно. Человек не может отложить мочеиспускание даже на несколько минут, испытывая потребность немедленно помочиться. Часто больные жалуются, что моча начинает вытекать до того, как они успевают добежать до туалета. Иногда при императивном недержании позывы выражены слабо или отсутствуют.

Причиной является повышение активности мочевого пузыря. Провоцирующими факторами выступают: звук льющейся воды, перемена температуры окружающего воздуха, алкоголь, нервное перевозбуждение.

В урологической практике чаще наблюдается комбинирование нескольких типов инконтиненции, особенно стрессового + ургентного. В таких случаях речь идет о смешанной форме утечки мочи, характерной для женщин пожилого возраста. Пациентки жалуются на самопроизвольное вытекании мочи при отсутствии позывов к мочеиспусканию во время кашля, подъема тяжести или до того, как успели помочиться при неудержимом позыве.

Развивается при алкогольном опьянении, запорах, остром воспалительном процессе мочевого пузыря, влагалища и других внешних факторах, при устранении которых неконтролируемое выделение мочи самостоятельно прекращается, процесс мочеиспускания приходит в норму.

С проблемой недержания следует обратиться сначала к урологу или гинекологу, который назначит ряд диагностических исследований, направленных на выяснение причины патологического состояния. Не исключено, что может потребоваться консультация и лечение у врача-невролога, психиатра, эндокринолога, онколога.

Опрос больного необходим для сбора анамнеза. Врач выясняет причину недержания, детали развития патологии, продолжительность, степень выраженности непроизвольного выделения мочи, частоту мочеиспусканий в ночное и дневное время, принимает ли пациент лекарственные препараты и какие. Собирает сведения об имеющихся гинекологических или урологических заболеваниях.
Гинекологический осмотр необходим для оценки гинекологического статуса. Выявляются воспалительные процессы, опущение или полное выпадение матки и влагалища, цистоцеле.
Пальпация низа живота помогает выявить локализацию болей (если они есть), наличие опухоли и т. д.
Аускультация в этом случае не проводится.

Пациент на протяжении 2 дней должен вести дневник, в котором записывать чистоту мочеиспусканий за сутки, объем мочи, выделенной при каждом опорожнении пузыря, количество эпизодов неконтролируемой утечки мочи.

Посев мочи на микрофлору. После посева проводится бактериологический анализ с целью идентификации микроорганизма и определения его восприимчивости к антибиотикам или другим химиотерапевтическим препаратам.
Общий анализ мочи. Для выявления воспаления.
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата, взятого во время пункции либо удаления новообразования хирургическим путем. Диагностика направлена на выяснение характера опухоли, если она обнаружена во время общего обследования.

УЗ-диагностика мочевого пузыря и остальных органов, располагающихся в малом тазу. Направлено на определение анатомического состояния тазового дна, воспалительных заболеваний, опухолевых образований.
Ретроградная цистометрия – уродинамическое обследование мочевого пузыря. Оценивается резервуарная функция органа путем определения внутрипузырного давления при его наполнении.
Цистография– рентген мочевого пузыря с контрастным веществом.
Урофлоуметрия – исследование уродинамики. Метод широко используется для оценки сократительной функции мышц тазового дна и проходимости уретры. Проводится регистрация скорости вытекания струи мочи во время мочеиспускания.
Уретроцистоскопия – эндоскопический метод диагностики полости мочевого пузыря с применением цистоскопа.
Электромиография – электрофизиологический метод диагностики, во время которого регистрируется электрическая активность мышц и нервов мочевого пузыря. Оценивается сократительная способность сфинктеров и мышц.
Цистоуретрограма – рентгенодиагностика мочевого пузыря. Делается рентгенологический снимок пузыря после его опустошения и введения йодсодержащего контраста.

Стресс-тест мочевого пузыря. При наполненном пузыре пациента просят покашлять или потужиться. Врач подтверждает факт самопроизвольного вытекания мочи.
Тест Бонни разработан для выявления недержания при напряжении. Мочевой пузырь наполняется жидкостью, после чего пациента просят сильно покашлять или напрячь мышцы живота. Этот тест отличается от обычного стрессового теста поднятием шейки пузыря специальным инструментом или пальцем, который вводят через влагалище.
Тест прокладок. Обычные одноразовые прокладки помогают определить примерный объем самопроизвольно вытекающей мочи и частоту утечек.

Возможны другие тестирования: одночасовой прокладочный тест; проба Вальсальвы; стоп тест с введенным тампоном-аппликатором.

Инконтиненция лечится консервативно (немедикаментозная и медикаментозная терапия) или оперативно. Способ лечения, выбор медикаментов и их дозировок, а также длительность подбирается доктором индивидуально в зависимости от тяжести патологии, степени выраженности недержания мочи, возраста больного. Вопрос об оперативном вмешательстве решается при неэффективности медикаментозного лечения.

соблюдение диеты: резкое ограничение продуктов и напитков, раздражающих слизистую уретры и мочевого пузыря;
борьба с лишними килограммами и дальнейший контроль веса;
специальные упражнения для тренировки мышц мочевого пузыря;
стимулированное мочеиспускание;
мочеиспускание по индивидуально составленному графику;
использование специальных медицинских устройств, например пессария.

Лекарственная терапия является неотъемлемой частью избавления от любой формы недержания, особенно эффективна при урогенитальном недержании.

Назначаются лекарства из следующих клинико-фармакологических групп:

спазмолитики;
блокаторы м-холинорецепторов;
антихолинергитики;
антидепрессанты.

Дозировки подбираются индивидуально. Лечение длительное. В большинстве случаев продолжительность курсового приема лекарств не дольше 3 месяцев. Эффект от лечения сохраняется на протяжении нескольких месяцев, после чего требуется повторное проведение курса.

Вид и тактика вмешательства определяется, отталкиваясь от формы патологии и результата ранее проводимого консервативного лечения. Оперативное лечение чаще показано пациентам с парадоксальной или стрессовой формой недержания, реже – с ургентной.

инъекционное лечение: пациенту делают инъекции гомогенизированного аутожира, коллагена, тефлоновой пасты;
слинговые операции с использованием синтетических материалов – протезов:
уретропластика (цистоуретропексия) синтетической петлей;
парауретральные инъекции с введением биополимеров;
установка искусственного сфинктера (имплантата) мочевого пузыря.
кольпосуспензия.

источник

Недержание мочи — состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, выявляемое визуально.

Это состояние представляет собой гигиеническую и социальную проблему (ICS, 1975).

Недержание мочи может быть истинным и ложным.

Ложное недержание мочи непроизвольное выделение мочи без позывов нa мочеиспускание. Оно может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище.

Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Из перечисленных состояний сложность для диагностики и основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоений мочеточников.

Экзопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение иидигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его и и делением с мочой из эктопированного устья. Причинами ложного недержания мочи у детей чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в уретру и влалище, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальный или уретроректальный свищ.

Истинным недержанием мочи, по определению ICS, является «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» (Bates et al., 1979; Abrams P. et al., 1988).

В настоящее время классификация истинного недержания мочи может быть определена следующим образом (Abrams P. et al., 2002):

• Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении.
• Ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным позывом па мочеиспускание.
• Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
• Энурез — любая непроизвольная потеря мочи. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
• Постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).
• Другие типы недержания мочи, например ситуационное недержание (при половом акте, смехе и т.п.).

Истинное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, то есть при увеличении внутрибрюшного давления.

Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке. В климактерическом периоде у женщин истинное недержание мочи может быть связано с нарушением тонуса детрузора и функций замыкательного аппарата мочевого пузыря вследствие развивающегося эстрогенного дефицита.

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) возникает «следствие пассивного чрезмерного растяжения мочевого пузыря. Механизмы истинного недержания мочи выявляются у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопровождается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфинктера мочевого пузыря, и исчезнувших позывов на мочеиспускание.

В этом случае самостоятельные мочеиспускания отсутствуют, и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет значительного превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Парадоксальная ишурия — проявление тяжелой декомпенсации детрузора, она встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза, поражении сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и др.

Чрезмерное растяжение мочевого пузыря, или парадоксальное недержание мочи, может развиться у больного со скрытой формой декомпенсации детрузора и симулировать стрессовую форму недержания, поскольку истечение мочи в этом случае связано с повышением внутри брюшного давления.

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г.

Эта классификация рекомендована к применению ICS и общепринята:

• Недержание мочи при напряжении — тип 0.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи нет.

• Недержание мочи при напряжении — тип I.

• А. В покос дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При натуживании (прием Вальсальвы) происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

• Недержание мочи при напряжении — тип IIа.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонного сочленения.
• Б. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры самопроизвольно выделяется моча. Определяется цистоцеле.

• Недержание мочи при напряжении — тип IIb.

• А. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
• Б. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

• Недержание мочи при напряжении — тип III.

• В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры открыты в покое. Самопроизвольное выделение мочи происходит вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении.

По Д.В. Кану различают три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую:

• При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
• При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.
• При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу.

Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений или даже во сне.

Урогинекологи широко используют обе классификации. Однако для обследования больных с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде, включающими различные виды недержания мочи, необходима клиническая классификация по степени тяжести, которая позволила бы объединить вес стороны данной патологии: атрофический вагинит, атрофический уретроцистит, явления истинного недержания мочи при напряжении или неудержание мочи.

Важна для клинициста оценка интенсивности каждого симптома по 5-балльной шкале Барлоу (1997):

• 1 балл — незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь;
• 2 балла —дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
• 1 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;
• 4 балла — выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь;
• 5 баллов — очень выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.

К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) (Abrams Р., 1990).

Данные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма противоречивы (табл. 5-5).

Таблица 5-5. Частота недержания мочи в различных возрастных группах (Abrams P., Khoury S., Wein А., 1999)

Женщины, страдающие нарушением контроля мочеиспускания, затрагивающего не только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее достаточно неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи низкая.

Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом. 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи либо стрессовое недержание или недержание мочи при напряжении, проявляющееся при кашле, чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах при перемене положения тела в покое, либо другие формы недержания мочи, связанные с гиперактивностью детрузора или уретры (ургентное недержание мочи), сопровождающиеся резким императивным позывом и поллакиурией. У большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным циклом.

По данным эпидемиологического скрининга среди работающих женщин в возрасте старше 40 лет, проведенного урологической клиникой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, недержание мочи при напряжении отметили 68,13% респонденток: 28,9% женщин позднего репродуктивного возраста и 58,7% женщин в различных периодах климактерического периода.

В урогинекологии большое внимание уделяют недержанию мочи при напряжении у женщин. Так как часто этот недуг возникает у много рожавших и сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежности опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря, долгое время считали (а некоторые придерживаются этого мнения и в настоящее время), что причина недержания мочи при напряжении у женщин — опущение дна мочевого пузыря, ведущее к изменению нормальных соотношений в области его шейки и нарушению функций сфинктера.

Отсюда возникла уверенность, что ведущее звено в лечении женщин с недержанием мочи при напряжении — восстановление промежности. Традиционным остается мнение о влиянии родов через естественные родовые пути на развитие недержания мочи, так как травму во время родов считают одним из основных этиологических факторов, приводящих к слабости мышц тазового дна.

Однако возникновение недержания мочи при напряжении у нерожавших женщин и отсутствие эффекта после применении кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого заболевания. Многочисленные исследования физиологов и клиницистов показали, что при недержании мочи при напряжении существуют выраженные нарушения замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь — уретра».

Некоторые видные зарубежные ученые, много лет занимающиеся проблемой недержания мочи при напряжении считают, что в основе патогенеза этого недуга лежит смешение или дислокация проксимальной части уретры и уретровезикального сегмента. У женщин, страдающих недержанием мочи, определяют нарушения анатомии тазовых органов в той или иной степени, однако многие женщины с подобными нарушениями анатомии никогда не отмечали симптомов инконтиненции.

Недержание мочи при напряжении следует разделить на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями и самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функций замыкательного аппарата.

Для удержания мочи максимальное давление в уретре должно превышать давление в мочевом пузыре. Это обычно выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Недержание мочи у женщин (в основном) имеет три этиологических фактора, которые вовлекают процессы, лежащие в основе уретральной дисфункции и клеточной дистрофии:

• снижение адренергической иннервации со снижением плотности адренорецепторов и/или тонического ответа;
• ишемия/гипоксия, вызывающая снижение окислительной энергии и избыток Са2+ с последующей клеточной дистрофией, денервацией и сниженным уретральным тонусом;
• атрофия слизистой оболочки или снижение комплаенса (податливости); этот постулат был основан на биохимических/фармакологических наблюдениях у экспериментальных животных и нуждается в детальном изучении с целью применения по отношению к человеку.

Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимо следующее:

• полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
• эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани уретры;
• сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;
• полноценная васкуляризация уретры.

Все описанные структуры эстрогензависимы и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита. Следует отметить, что в женском организме потенцирование влияния симпатической нервной системы на функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.

Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и в-адренергические рецепторы. Оно состоит в потенцировании влияния симпатической нервной системы путем сенсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и в-адренорецепторов прогестероном.

Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстрауретральных факторов, а также правильным анатомическим положением внутренних половых органов.

Механизмы, обеспечивающие удержание мочи, таковы:

• уретральные силы «закрытия»;
• нормальная эластичность уретры;
• гормональные факторы;
• контроль центральной и периферической нервной системой;
• нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры;
• правильное распределение внутрибрюшного давления;
• сохранность поперечнополосатой мускулатуры уретры и парауретральной зоны;
• сохранность гладкой мускулатуры уретры;
• равномерность фазы накопления;
• нормальные функциональные пузырно-уретральные взаимоотношения;
• постоянство максимального уретрального давления.

В диагностике недержания мочи используют следующие методы обследования.

Осмотр на гинекологическом кресле имеет большое диагностическое значение. Определяют наличие и степень опущения стенок влагалища, матки, цистоцеле. Существуют различные классификации цистоцеле и пролапса гениталий.

Наиболее проста классификация Green (1962), которая предусматривает четыре позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу, что упрощает клиническое обследование:

• Цистоцеле I степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища.
• Цистоцеле II степени обнаруживается без натуживания, а при натуживании находится в зоне интроитуса.

Цистоцеле III степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых губ. При цистоцеле IV степени передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища.

Кашлевой тест выполняют для визуального доказательства наличия недержания мочи при напряжении. Во многих работах была доказана связь положительного кашлевого теста и несостоятельности замыкательного аппарата уретры. Положительный кашлевой тест имеет высокую прогностическую ценность и специфичность в диагностике недержания мочи при напряжении — до 89%. Отмечено, что при значительном опущении передней стенки влагалища и матки тест может быть отрицательным, подразумевая возможность наличия так называемой скрытой формы недержания мочи.

Более ограниченное применение в настоящее время имеет исследование элевации шейки мочевого пузыря, одним диагностическим тестом, выполняемым при влагалищном исследовании, служит Q-тип-тест. Его задача — количественное определение мобильности шейки мочевого пузыря при напряжении. В целях количественного измерения угла наклона используют гониометр. Однако впоследствии было доказано, что тест нельзя считать специфичным для недержания мочи.

Для более точного выявления потери мочи при напряжении был предложен прокладочный тест. Существует несколько его разновидностей, суть вариаций заключается в физических нагрузках, времени теста, оценке результатов. В большинстве исследований прокладочный тест признан значимым в диагностике недержания мочи при напряжении.

Читайте также: Творог и ураты в моче

Среди дополнительных методов диагностики недержания мочи при напряжении одним из первых стали рентгенологические методы исследования, в частности уретронистография. Данный метод сыграл важную роль в изучении нормальной анатомии тазового дна. С его помощью были описаны форма мочевого пузыря, положение шейки мочевого пузыря и динамика его изменений в положении стоя в покое и при напряжении. Для лучшей визуализации уретры метод был модифицирован — предложено введение в уретру металлической цепочки.

При этом исследовании определяли задний пузырно-уретральный угол, угол наклона уретральной оси к вертикали, уретросимфизарный угол, лонно-уретральное расстояние, открытие шейки мочевого пузыря и наблюдали подтекание мочи. Впоследствии специфичность определения этих углов в отношении наличия недержания мочи была подвергнута сомнению.

С появлением ультразвукового исследования (УЗИ) рентгенологический метод отошел на второй план, что было доказано в многочисленных исследованиях. По данным Johnson, правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным доступом позволяет получить ту же информацию, что и уретроцистография. Данные исследования соответствуют клиническим, исключают необходимость выполнения уретроцистографии и тем самым избавляют больную от лучевой нагрузки (рис. 5-7, 5-8).

Рис. 5-7. Ультрасонограмма (промежностное сканирование). Определяются значительное цистоцеле и дислокация уретровезикального сегмента (Пушкарь Д.Ю., 1996).

Рис. 5-8. Ультразвуковая микционная уретроцистоскопия в сочетании с урофлоуметрией (эхо-уродинамическое исследование) (Газимиев М.А., 1999).

С появлением уродинамического метода исследования начался новый этап изучения патогенеза недержания мочи. Адекватное уродинамическое исследование, дополненное дневником мочеиспусканий, служит основой для выбора рациональной терапии нарушений мочеиспускания. Цель уродинамического исследования — определение и количественное измерение параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря.

Данный метод дает возможность диагностировать гиперактивность детрузора, нестабильность уретры, детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение тонуса и сократительной способности детрузора. Появление видеоуродинамики позволяет проводить уродинамическое исследование, одновременно визуально наблюдая за положением и состоянием шейки мочевого пузыря, видеть начало подтекания мочи (рис. 5-9, 5-10).

Рис. 5-9. Цистограмма в сочетании с уродинамическим исследованием. Определяется выраженное цистоцеле с подтеканием мочи в положении стоя.

Рис. 5-10. Видеоуродинамические исследования: а — недержание мочи вследствие недостаточности замыкательного аппарата; б — сокращения детрузора при его гиперактивности в фазе наполнения (Ostergard D.R., Bent А.Е., 1991).

В последнее время появились работы по применению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при обследовании женщин с недержанием мочи при напряжении. Отдельные сообщения о применении МРТ у больных с недержанием мочи ограничиваются лишь описательной характеристикой метода (рис. 5-11).

Рис. 5-11. Магнитно-резонансные томограммы больных со сложными формами недержания мочи (сагиттальное сканирование) (Пушкарь Д.Ю., 1996).

В соответствии с классификацией, предложенной ICS, выделяют следующие группы симптомов нарушения функции нижних мочевых путей: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения.

источник

Стрессовое и ургентное недержание мочи

Недержание мочи (инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения.

Усредненные данные говорят о том, что недержанием мочи в той или иной форме страдает около 20% населения всего земного шара. Российские исследователи в области урологии утверждают, что недержание мочи наблюдается у 12-70% детей и 15-40% взрослых. С возрастом частота недержания мочи возрастает как у мужчин, так и у женщин. В группе людей младше сорока лет недержание чаще встречается у женщин. В старшей возрастной группе доля мужчин увеличивается из-за возрастных изменений простаты.

Недержание мочи резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации. Недержание мочи является не самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением патологических процессов различного генеза. Подход к лечению недержания мочи должен определяться с учетом основного заболевания.

Классификация недержания мочи

Выделяют ложное и истинное недержание мочи.

Ложное недержание мочи. Ложным недержанием мочи называется непроизвольное вытекание мочи при врожденных (тотальная эписпадия уретры, экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника с выходом во влагалище или мочеиспускательном канале и т. д.) или приобретенных (мочевой свищ после травмы) дефектах уретры, мочеточника или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи. Если недержание мочи развивается при отсутствии перечисленных и подобных им грубых дефектов, оно называется истинным.

Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Многократные или осложненные роды, ожирение, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза, занятия тяжелой атлетикой и некоторыми другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое взаиморасположение тазовых органов и влиять на порог чувствительности нервных рецепторов. Следствием изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна становится недержание мочи.

Гормональные причины недержания мочи. Дефицит эстрогенов при климаксе приводит к развитию атрофических изменений в оболочках мочеполовых органах, связках и мышцах тазового дна, что, в свою очередь, становится причиной недержания мочи.

Травмы и заболевания центральной и периферической системы. Недержание мочи может развиться при нарушении кровообращения, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолях спинного и головного мозга, сахарном диабете, рассеянном склерозе и некоторых пороках развития центральной и периферической нервной системы.

Для начала рассмотрим процесс нормального мочеиспускания. Моча вырабатывается почками, поступает в мочевой пузырь, накапливается и растягивает его стенки. Детрузор (мышца, изгоняющая мочу) в процессе наполнения пузыря находится в расслабленном состоянии. При определенном давлении рецепторы в стенке мочевого пузыря возбуждаются. Появляется позыв на мочеиспускание. Детрузор напрягается, сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Мочеиспускание происходит, когда давление в детрузоре превышает давление в уретре. В норме человек может контролировать мочеиспускание, напрягая и расслабляя сфинктер и мышцы тазового дна.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовым называется недержание мочи, возникающее при состоянии, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления (интенсивная физическая нагрузка, кашель, смех). Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют.

Стрессовое недержание мочи возникает вследствие ослабления тазового дна при пониженном содержании коллагена в тазовых связках. Снижение уровня коллагена бывает врожденным, но чаще развивается при недостатке эстрогена в менопаузальном и постменопаузальном возрасте.

Стрессовое недержание чаще развивается у курящих женщин. Курение приводит к понижению уровня витамина С в организме. Поскольку снижение уровня витамина С влияет на прочность коллагеновых структур, некоторые исследователи полагают, что причиной стрессового недержания мочи у курящих женщин также является дефицит коллагена.

Одной из причин стрессового недержания мочи является развитие чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря или несостоятельности жима (сфинктера) мочевого пузыря. Шейка при этих состояниях растянута или смещена. Сфинктер не может полноценно сокращаться. Отсутствие достаточного сопротивления при повышении внутрибрюшного давления становится причиной недержания мочи.

Причиной стрессового недержания мочи в некоторых случаях становится непосредственное повреждение сфинктера (при переломе тазовых костей, повреждении наружного сфинктера у мужчин во время операции на предстательной железе и т. д.).

Ургентное недержание мочи

Ургентным называется недержание мочи, возникающее при повелительном (императивном) позыве на мочеиспускание. Больной испытывает потребность помочиться немедленно и не может отложить мочеиспускание даже на очень короткий промежуток времени. В некоторых случаях ургентного недержания мочи позыв не выражен или слабо выражен.

Напряжение детрузора в фазе наполнения (гиперактивность мочевого пузыря) является нормой у детей в возрасте до 2-3 лет. Затем тонус детрузора меняется. Однако, примерно у 10-15% людей гиперактивность мочевого пузыря сохраняется в течение всей жизни. Недержание мочи при этом появляется, если давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре.

В некоторых случаях гиперактивность мочевого пузыря развивается при патологических процессах в центральной и периферической нервной системе. В качестве провоцирующего фактора при ургентном недержании могут выступать внешние раздражители (нервное возбуждение, прием алкогольных напитков, звук текущей воды, выход из теплого помещения на холод). Значимость контроля над мочеиспусканием в отдельных случаях становится причиной невротической «привязки» ургентного недержания мочи к определенным событиям (например – появление на людях).

Смешанное недержание мочи

При смешанном недержании наблюдается сочетание симптомов ургентного и стрессового недержания мочи.

Парадоксальное недержание мочи (недержание переполнения)

Развивается у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями мочеполовых органов (чаще — аденомой простаты, реже – стриктурой уретры различной этиологии и раком простаты). Связано с перенаполнением и перерастяжением мочевого пузыря из-за длительно существующих препятствий оттоку мочи.

Временное (транзиторное) недержание мочи

В отдельных случаях недержание мочи развивается при воздействии ряда внешних факторов (острый цистит у пожилых людей, сильное алкогольное опьянение, запоры) и исчезает после устранения этих факторов.

Диагностика недержания мочи

Диагностика начинается с определения причин и выраженности недержания мочи. Собирают жалобы пациентов, подробный анамнез развития недержания. Пациент заполняет дневник мочеиспусканий, в котором отражается объем и частота мочеиспусканий. При недержании мочи у женщин большое диагностическое значение приобретает консультация гинеколога с проведением гинекологического осмотра, во время которого выявляется цистоцеле, опущение матки и влагалища. Проводится кашлевый тест (при выраженном опущении матки и передней стенки влагалища тест иногда бывает отрицательным; в таком случае предполагается возможная скрытая форма недержания мочи). Для точного определения потерь мочи проводится прокладочный тест.

Анатомическое состояние тазового дна, накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря исследуются при помощи УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии. Проводится лабораторное исследование мочи, выполняются посевы мочи на микрофлору.

В наше время недержание мочи лечится как консервативно (медикаментозная и немедикаментозная терапия), так и оперативно. Терапевтическая методика подбирается урологом индивидуально после детального обследования пациента, определения причин и степени недержания мочи. Показанием к хирургическому лечению недержания мочи является неэффективность или недостаточный эффект консервативной терапии.

Немедикаментозная терапия недержания мочи

Всем больным с недержанием мочи показаны тренировки мочевого пузыря. Пациентам рекомендуют выполнять упражнения для тазовых мышц. Проводятся общие мероприятия (нормализация физической активности, диета, способствующая снижению веса).

Тренировка мочевого пузыря состоит из трех этапов: обучения, составления плана мочеиспусканий и выполнения этого плана. У пациента, в течение длительного времени страдающего недержанием мочи, вырабатывается особый стереотип мочеиспускания. Больной боится, что мочеиспускание может произойти в неподходящее время, поэтому старается опорожнить мочевой пузырь заблаговременно, при возникновении первого слабого позыва.

Тренировка мочевого пузыря проводится для того, чтобы постепенно увеличить временной интервал между мочеиспусканиями. Для пациента составляется индивидуальный план мочеиспусканий. Если позывы на мочеиспускание появляются в неурочное время, больной должен их сдерживать, интенсивно сокращая анальный сфинктер. Вначале устанавливается минимальный интервал между мочеиспусканиями. Через каждые 2-3 недели этот интервал увеличивают на 30 минут до тех пор, пока он не достигнет 3-3,5 часов.

Как правило, тренировка мочевого пузыря проводится одновременно с курсом медикаментозной терапии. Лечение продолжается около трех месяцев. По истечении этого периода времени у пациента обычно формируется новый стереотип мочеиспусканий. При успешном лечении отмена медикаментов не должна вызывать учащения мочеиспусканий или приводить к недержанию мочи.

Создана специальная методика тренировки мочевого пузыря для пациентов с тяжелыми интеллектуальными нарушениями – так называемые «мочеиспускания по подсказке». Обучение проводится в три этапа. Вначале пациента учат определять, когда он сухой, а когда – мокрый после мочеиспускания. Затем обучают распознавать позыв и сообщать о нем окружающим. На последнем этапе добиваются полного контроля пациента над мочеиспусканием.

Медикаментозная терапия недержания мочи

Медикаменты применяются при лечении всех форм недержания мочи. Наибольший эффект от медикаментозной терапии наблюдается у пациентов с ургентным недержанием. Лекарственные средства назначают, чтобы увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его сократительную активность.

Препаратами выбора при лечении ургентного недержания мочи являются спазмолитики и антидепрессанты. Один из наиболее эффективных препаратов, применяющийся при терапии недержания мочи – оксибутин. Препарат прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС и расслабляет детрузор. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность курса медикаментозного лечения при недержании мочи, как правило, не превышает 3 месяцев. Эффект терапии обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше. При возобновлении недержания мочи проводятся повторные курсы медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение недержания мочи

В большинстве случаев хорошего результата при лечении недержания мочи удается достигнуть консервативными методами. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта от медикаментозной и немидекаментозной терапии проводится оперативное лечение недержания мочи. Операционная тактика определяется в зависимости от формы недержания мочи и результатов предшествующего консервативного лечения. Операция чаще требуется пациентам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже – больным, страдающим ургентным недержанием мочи.

Малоинвазивные методы лечения недержания мочи

Существуют малоинвазивные методы лечения недержания мочи. Пациенту выполняют инъекции коллагена, гомогенизированного аутожира, тефлоновой пасты и др. Данный методика применяется при стрессовом недержании мочи у женщин, если отсутствуют нейрогенные расстройства мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь). Лечение не показано при выраженном опущении мочевого пузыря и стенок влагалища.

При хирургическом лечении недержания мочи широко применяются петлевые (слинговые) операции. Для формирования свободной петли применяют синтетические материалы (набор TVT, TOT), лоскут из передней стенки влагалища, мышечно-апоневротический или кожный лоскут. Наибольшая эффективность (90-96%) достигается при использовании синтетических материалов.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

источник

Недержание мочи (инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения. Выделяют стрессовое, ургентное, смешанное, парадоксальное, временное недержание мочи. Диагностика заключается в обследовании мочеполовой системы и выявлении причины недержания мочи, в соответствии с которой осуществляется выбор лечебной тактики.

Выделяют ложное и истинное недержание мочи.

Ложным недержанием мочи называется непроизвольное вытекание мочи при врожденных (тотальная эписпадия уретры, экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника с выходом во влагалище или мочеиспускательном канале и т. д.) или приобретенных (мочевой свищ после травмы) дефектах уретры, мочеточника или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи. Если недержание мочи развивается при отсутствии перечисленных и подобных им грубых дефектов, оно называется истинным.

Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Многократные или осложненные роды, ожирение, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза, занятия тяжелой атлетикой и некоторыми другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое взаиморасположение тазовых органов и влиять на порог чувствительности нервных рецепторов. Следствием изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна становится недержание мочи.

Гормональные причины недержания мочи. Дефицит эстрогенов при климаксе приводит к развитию атрофических изменений в оболочках мочеполовых органах, связках и мышцах тазового дна, что, в свою очередь, становится причиной недержания мочи.

Травмы и заболевания центральной и периферической системы. Недержание мочи может развиться при нарушении кровообращения, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолях спинного и головного мозга, сахарном диабете, рассеянном склерозе и некоторых пороках развития центральной и периферической нервной системы.

При смешанном недержании наблюдается сочетание симптомов ургентного и стрессового недержания мочи.

В большинстве случаев хорошего результата при лечении недержания мочи удается достигнуть консервативными методами. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта от медикаментозной и немедикаментозной терапии проводится оперативное лечение недержания мочи. Операционная тактика определяется в зависимости от формы недержания мочи и результатов предшествующего консервативного лечения. Операция чаще требуется пациентам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже – больным, страдающим ургентным недержанием мочи.

При хирургическом лечении недержания мочи широко применяются петлевые (слинговые) операции. Для формирования свободной петли применяют синтетические материалы (набор TVT, TVT-O, TOT), лоскут из передней стенки влагалища, мышечно-апоневротический или кожный лоскут. Наибольшая эффективность (90-96%) достигается при использовании синтетических материалов.

Несмотря на широкую распространенность недержания мочи, лишь небольшой процент больных обращается к врачам. Препятствием нередко становятся предубеждения или ложный стыд. Люди пожилого и старческого возраста иногда воспринимают недержание мочи, как естественное возрастное изменение. Длительное страдание приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, ухудшению качества жизни и фактической инвалидизации больных.

Между тем, недержание мочи, вне зависимости от его этиологии, не является естественным проявлением, вызывается отклонениями структуры или функции некоторых органов и в большинстве случаев устраняется при подборе соответствующих методов лечения. Следует учитывать, что эффективность терапевтических мероприятий при недержании мочи возрастает в случае раннего обращения больного.

источник

Типы недержания мочи стрессовое ургентное смешанное

<iframe src="https://www.youtube.com/embed/toNu5z0D4Zg"></iframe>