Тср для инвалидов с недержанием мочи

Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации

Исходным моментом для рассмотрения вопроса об обеспечении инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации является письменное заявление, представленное инвалидом лично или его законным представителем.
Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации принимается на основе анализа выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и очного обследования пациента специалистами бюро медико-социальной экспертизы. В указанных документах, заверенных лечащим врачом и заведующим отделением в стационаре или руководителем поликлиники, должна быть представлена следующая информация:
• аналитические данные о длительности заболевания, типе течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее); в случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения заболевания необходима информация о календарных сроках динамики течения заболевания (хронологические периоды изменения состояния); степени тяжести, виде оперативного вмешательства, завершившегося формированием стомы или отведением мочи, виде стомы, наличии осложнений стомы; прогнозе исхода заболевания. В документах лечебно-профилактического учреждения, представленных в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, должны содержаться данные о проведенных мероприятиях по медицинской реабилитации и их эффективности, а также рекомендации по обеспечению техническими средствами реабилитации (калоприемниками, уроприемниками и др.), выданные проктологом, урологом, онкологом или специалистом кабинета реабилитации стомированного пациента (приложение 1, 2, 3);
• данные о признаках наличия патологического процесса, выявленных при осмотре больного в лечебно-профилактическом учреждении (в стационаре, в поликлинике), на дому: например, у стомированных больных – визуально видимая стома, ее локализация, расположение на теле больного, форма, наличие осложнений стомы и изменений кожи вокруг стомы и др.; у больных с недержанием мочи – визуально видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи;
• клинико-функциональный диагноз с указанием клинической (нозологической) формы основного заболевания, стадии нозологического процесса, характера течения заболевания, вида и степени функциональных нарушений; при проведении оперативного вмешательства – вид операции по формированию кишечной стомы или отведению мочи, ее последствия и осложнения; клинико-функциональный диагноз у больных с недержанием мочи должен иметь указания: топики поражения; синдрома (нейрогенный мочевой пузырь, неудержание мочи, недержание мочи); симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи), степени недержания мочи (капельная, легкая, средняя, тяжелая, очень тяжелая);
• данные инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса.
На основе анализа перечисленной информации принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации.
Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватного вида технических средств реабилитации.

Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с кишечной стомой и уростомой

Специалисты федеральных учреждений медико-социальной экспертизы и специалисты учреждений здравоохранения должны знать и уметь выбирать технические средства реабилитации для инвалидов с кишечной стомой или уростомой, а также технику применения инвалидом однокомпонентных или двухкомпонентных кало- и уроприемников.
Выбор модели кало- и уроприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуальным подбором, с учетом:
• места наложения стомы;
• ее типа, формы и размера;
• характера отделяемого из стомы;
• наличия осложнений стомы;
• состояния кожи вокруг стомы.
Показания и противопоказания к выбору различных типов калоприемников и уроприемников представлены в таблицах 1, 2 и схеме 1.
У инвалидов с колостомой (как правило, сигмостомой) показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с недренируемым, закрытым мешком) является наличие оформленного стула и отсутствие осложнений стомы. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет 1 шт. на 12 часов.
У инвалидов с колостомой показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого стула и осложнений стомы в виде параколостомической грыжи. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет 1 шт. на 24 часа.
У инвалидов с колостомой показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с недренируемым, закрытым мешком) является наличие оформленного стула. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: недренируемый мешок – 1 шт. на 12 часов; адгезивная пластина – 1 шт. не менее, чем на 3 суток.

Таблица 1. Показания и противопоказания к выбору разных типов калоприемников

Таблица 2. Подбор технических средств реабилитации для инвалидов со стомой

У инвалидов с колостомой показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого стула и повышенной чувствительности или повреждений кожи вблизи колостомы. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: открытые мешки – 1 шт. на 24 часа; адгезивные пластины – 1 шт. на 3 суток.
У инвалидов с илеостомой показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого стула и осложнений стомы в виде параколостомической грыжи. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: дренируемые (открытые) мешки – 1 шт. на 24 часа.
У инвалидов с илеостомой показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого стула и повышенной чувствительности или повреждений кожи вблизи илеостомы. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: дренируемые (открытые) мешки – 1 шт. на 24 часа; адгезивные пластины – 1 шт. на 3 суток.
У детей-инвалидов с колостомой, илеостомой или уростомой используются детские однокомпонентные калоприемники (с дренируемыми, открытыми или закрытыми мешками) или уроприемники (с уростомическими мешками). Нормативы обеспечения детей-инвалидов данными видами технических средств реабилитации составляют: дренируемые мешки – 1 шт. на 24 часа; закрытые мешки – 1 шт. на 12 часов; уростомные мешки – 1 шт. на 24 часа. Для детей старше 5 лет используются взрослые калоприемники и уроприемники.
У инвалидов с уростомой используются однокомпонентные или двухкомпонентные уроприемники. Нормативы обеспечения: для однокомпонентных уроприемников – уростомные мешки (1 шт. на 24 часа); для двухкомпонентных уроприемников – уростомные мешки (1 шт. на 24 часа), адгезивные пластины (1 шт. на 3 суток).
Подбор типа пластины одно- или двухкомпонентных кало-/ уроприемников зависит от формы стомы, ее места расположения, и состояния кожи вокруг стомы (схема 2):

При нормальной, неосложненной стоме (при стоме «столбиком» круглой или овальной формы, расположенной на ровном участке передней брюшной стенки) можно использовать одно- или двухкомпонентные кало-/ уроприемники с плоскими пластинами с гипоаллергенным гидроколлоидным адгезивом, обладающим высокими адгезивными и защитными свойствами. В случае наличия осложнений необходимо:
В случае наличия осложнений необходимо:
• при наличии пролапса кишки – применение одно- или двухкомпонентных калоприемников большого объема; ношение абдоминального поддерживающего пояса, фиксирующего место пролапса;
• при наличии грыжи – применение одно- или двухкомпонентных калоприемников, индивидуальный подбор осуществляется опытным путем, также рекомендуется использование пояса для дополнительной фиксации кало-/ уроприемника или бандажа;
• при плоской или втянутой стоме (при ретракции стомы) необходимо использовать одно- или двухкомпонентные калоприемники с конвексными пластинами с жестким выпуклым фланцем, которые разработаны специально для пациентов с ретракцией стомы; также рекомендуется использование пояса для дополнительной фиксации кало-/ уроприемника;
• при парастомальных (кожных) осложнениях рекомендуется использовать двухкомпонентные кало-/уроприемники с пластинами для чувствительной кожи или, если применение двухкомпонентных кало-/уроприемников невозможно, то однокомпонентные дренируемые калоприемники для чувствительной кожи, а также рекомендуются средства ухода за кожей вокруг стомы (паста, крем, защитная пленка, ранозаживляющий порошок);
• при нормальной форме стомы, но при наличии чувствительной или мацерированной кожи вокруг стомы, необходимо использовать одно- или двухкомпонентные кало-/уроприемники с плоскими пластинами с гипоаллергенным гидроколлоидным адгезивом, обладающим выраженными защитными, противовоспалительными и эпителизирующими свойствами.
Специалисты федеральных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать технику применения и замены однокомпонентных и двухкомпонентных кало- и уроприемников.

Замена однокомпонентных кало- и уроприемников производится самим инвалидом. Перед применением кало- и уроприемников инвалид может промыть стому и кожу вокруг нее теплой проточной водой. При принятии душа калоприемник должен быть удален с тела. После промывания инвалид должен аккуратно промокающими движениями вытереть кожу мягким полотенцем. Если вокруг стомы есть волосы, их нужно удалить ножницами. Инвалиду необходимо четко знать, что нельзя использовать для протирания кожи вокруг стомы никакие специальные растворы и жидкости, что может вызвать раздражение, сухость кожи, аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание кало- и уроприемника.
Перед применением кало- и уроприемников необходимо измерить стому с помощью специального шаблона (наложить шаблон на защитную пленку клеевого слоя пластины и отметить диаметр вырезаемого отверстия) или же инвалид может сам сделать шаблон, наложив кусочек прозрачной пленки непосредственно на стому и отметив на пленке границы стомы. Затем необходимо подготовить мешок: вырезать в клеевом слое отверстие, точно соответстующее форме и диаметру стомы, снять защитную пленку. До наложения открытого однокомпонентного стомного мешка инвалид должен закрыть его открытый конец с помощью зажима. Инвалид должен наложить мешок клеевым слоем к передней брюшной стенке так, чтобы вырезанное в нем отверстие плотно прилегало к стоме; прижимая и разглаживая клеевой слой снизу вверх инвалид должен надежно приклеить мешок к коже. Одноразовый однокомпонентный калоприемник надо заменять, когда он заполнится калом, для удаления мешка инвалид осторожно и медленно отклеивает клеевой слой сверху вниз.
До использования уростомного мешка инвалиду необходимо закрыть сливной клапан.
Замена двухкомпонентных кало- и уроприемников производится самим инвалидом. Инвалид должен: определить диаметр своей стомы с помощью измерительного шаблона или сам сделать шаблон, наложив прозрачную пленку на стому и отметив на ней границы стомы; вырезать отверстие необходимого размера по контуру, нанесенному на защитную пленку. Диаметр максимального вырезаемого отверстия должен быть на 5 мм меньше, чем диаметр фланца (отверстия) пластины. Пластина клеится снизу вверх, необходимо снять сначала большую часть защитной пленки, затем наложить пластину на стому, осторожно прижимая клеевой слой к коже, при этом удостоверившись, что пластина приклеилась в местах швов и складок кожи, затем удалить оставшуюся часть защитной пленки и прижать пластину к коже. Убедившись, что крепежное кольцо мешка открыто, инвалид должен надеть его на фланцевое соединение пластины, начиная снизу вверх. В том случае, когда необходимо снять мешок, инвалид должен открыть крепежное кольцо и снять мешок с фланца пластины. При замене пластины ее нужно медленно и осторожно отклеивать сверху вниз одной рукой, при этом натягивая кожу другой рукой.

Выбор технических средств реабилитации для инвалидов при деривации мочи

Показания к подбору технических средств реабилитации для инвалидов при деривации мочи представлены в таблице 3.

Таблица 3. Подбор технических средств реабилитации (ТСР) и нормативов обеспечения ими инвалидов при деривации мочи

Выбор технических средств реабилитации для инвалидов при недержании мочи

Выбор технических средств реабилитации, обеспечивающих коррекцию недержания мочи у инвалидов, зависит от медицинских показаний (наличия болезни, синдромов, симптомов, типа и степени недержания мочи), а также социальных показаний (вида занятости, места работы или обучения и др.).
Использование инвалидами таких технических средств реабилитации, как уропрезервативы, ножные мешки для сбора мочи, абсорбирующие прокладки, позволяет им вести активный образ жизни, способствует их социально-бытовой и профессионально-трудовой адаптации.
Показания к подбору технических средств реабилитации при недержании мочи представлены в таблице 4, 5, 6.

Таблица 4. Выбор вида технических средств реабилитации для инвалидов с недержанием мочи при полном опорожнении мочевого пузыря

Таблица 5. Выбор вида технических средств реабилитации для инвалидов с недержанием мочи при неполном опорожнении мочевого пузыря

Таблица 6. Выбор вида технических средств реабилитации для инвалидов с недержанием мочи в зависимости от тяжести заболевания или травмы и степени недержания мочи

источник

Для регионов России и Московской области

1 шаг: После операции с наложением стомы (или другим физиологическим изменением) по месту прописки через поликлинику или онкологический диспансер пациент направляется на медико-социальную экспертизу, где оформляется группа инвалидности. Основанием для оформления группы инвалидности является выписка из больницы.

2 шаг: На комиссии медико-социальной экспертизы (МСЭ), где группа инвалидности будет обязательно присвоена, надо оформить Индивидуальную программу реабилитации (ИПР), в которую врач МСЭ должен обязательно внести запись о том, что пациент нуждается в технических средствах реабилитации (ТСР): калоприемниках/мочеприемниках и средствах ухода за стомой (герметизирующая паста, абсорбирующий порошок, пояс и др.), и/или средствами при недержании (катетеры, мочеприемники при недержании, урологическими прокладками, впитывающими пеленками, подгузниками и т.д.).

ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ИНВАЛИДОВ: Рекомендацию, какие именно ТСР: калоприемники / мочеприемники [тип, размер, количество из расчета на месяц] и средства ухода за стомой [паста, абсорбирующий порошок, пояс, из расчета на месяц] необходимы пациенту, можно получить в стомакабинете или, при отсутствии стомакабинета, у врача, направившего пациента на МСЭ.

ДЛЯ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ: Рекомендацию, какие именно ТСР: (катетеры, мочеприемники при недержании, урологическими прокладками, впитывающими пеленками, подгузниками и т.д.) [тип, размер, количество из расчета на месяц] можно получить в больнице, поликлинике у специалистов.

3. Имея на руках справку об инвалидности и ИПР с полученными записями по ТСР, инвалид обращается в Районное Отделение Федерального Фонда социального страхования (ФСС) по месту жительства.

На основании данных документов пациента ставят на учет и:

· либо бесплатно выдают все необходимые ТСР в соответствии с рекомендациями ИПР;

· либо заключают договор, по которому пациент приобретает ТСР, указанные в ИПР, за свой счет, а затем отделение ФССвозмещает пациенту стоимость на основании представленных товарных и кассовых чеков.

Возмещение стоимости производится только с момента постановки инвалида на учет в отделении ФСС!

Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации осуществляется исполнительными органами Фонда в соответствии с Правилами обеспечения за счет средств федерального бюджета инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240, на основании индивидуальных программ реабилитации, разрабатываемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, в пределах средств федерального бюджета, выделенных и перечисленных Фонду на эти цели.В соответствии с п.6 вышеуказанных Правил, если техническое средство реабилитации не может быть предоставлено инвалиду, а протез, протезно-ортопедическое изделие – ветерану, или если эти лица самостоятельно обеспечили себя соответствующим средством (изделием) путем приобретения за собственный счет, им выплачивается компенсация в размере фактически понесенных расходов, но не более стоимости технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия, которое должно быть предоставлено инвалиду, ветерану по индивидуальной программе реабилитации, разрабатываемой федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.

Выплата компенсаций инвалиду, ветерану осуществляется уполномоченным органом в порядке очередности по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями путем почтового перевода или перечисления средств на лицевой банковский счет этих лиц (по их желанию).

При невозможности самостоятельного приобретения технических средств реабилитации, обеспечение ими льготной категории граждан осуществляется исполнительными органами Фонда в порядке очередности.

Порядок бесплатного обеспечения техническими средствами реабилитации (кало-, мочеприемниками) стомированных инвалидов

города Москвы — 2 варианта обеспечения:

ПЕРВЫЙ ВАРИАНТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

Пациент со стомой, имеющий прописку в г.Москве, обращается в Службу реабилитации стомированных больных стомакабинет ГКБ № 24 (Москва, Писцовая ул., дом 10, Новый корпус, 2 этаж, часы приема 9.00-18.00 по будням; тел.613-27-45) для индивидуального подбора кало- или мочеприемника по типу и размеру, а также сопутствующих средств ухода за стомой (пояс, герметизирующая паста, абсорбирующий порошок и т.д.).

В стомакабинете также проводится обучение, в т.ч. и родственников пациента, по использованию данных технических средств.

Пациенты, не имеющие группы инвалидности, также получают кало- или мочеприемники в стомакабинете ГКБ № 24.

В случае пребывания стомированного пациента в стационаре или его нетранспортабельности, обратиться в стомакабинет и поставить на учет пациента со стомой может его родственник/любое доверенное лицо.

Для постановки на учет в стомакабинете ГКБ № 24 пациент (или его родственник/ любое доверенное лицо) должен иметь при себе:

1. Паспорт пациента (оригинал)

2. Страховой медицинский полис пациента (оригинал)

3. Выписку или справку из больницы, где была проведена операция (оригинал или копия).

ВТОРОЙ ВАРИАНТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

ЭТОТ ВАРИАНТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТСР ИМЕЕТ ЗАКОННЫЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ИНВАЛИДОВ И ИНВАЛИДОВ, КОТОРЫЕ ПЕРЕНЕСЛИ ПРОЧИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ПОВЛЕКШИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ

(На основании Постановления Правительства г.Москвы от 25 августа 2009 г. № 841-ПП «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме зубных протезов), за счет субвенций из федерального бюджета»)

1.После операции с наложением стомы (или другим физиологическим изменением) по месту прописки через поликлинику или онкологический диспансер пациент направляется на медико-социальную экспертизу, где оформляется группа инвалидности. Основанием для оформления группы инвалидности является выписка из больницы.

2. На комиссии медико-социальной экспертизы (МСЭ), где группа инвалидности будет обязательно присвоена, надо оформить Индивидуальную программу реабилитации (ИПР), в которую врач МСЭ должен обязательно внести запись о том, что пациент нуждается в технических средствах реабилитации (ТСР): калоприемниках/мочеприемниках и средствах ухода за стомой (герметизирующая паста, абсорбирующий порошок, пояс и др.), и/или средствами при недержании (катетеры, мочеприемники при недержании, урологическими прокладками, впитывающими пеленками, подгузниками и т.д.).

ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ИНВАЛИДОВ: Рекомендацию, какие именно ТСР: калоприемники / мочеприемники [тип, размер, количество из расчета на месяц] и средства ухода за стомой [паста, абсорбирующий порошок, пояс, из расчета на месяц] необходимы пациенту, можно получить в стомакабинете или, при отсутствии стомакабинета, у врача, направившего пациента на МСЭ.

ДЛЯ НЕСТОМИРОВАННЫХ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ: Рекомендацию, какие именно ТСР: (катетеры, мочеприемники при недержании, урологическими прокладками, впитывающими пеленками, подгузниками и т.д.) [тип, размер, количество из расчета на месяц] можно получить в больнице, поликлинике у специалистов.

ОСОБОЕ ВНИМАЕНИЕ: обеспечение инвалидов специальными средствами при нарушении функций выделения (катетеры и уропрезервативы) осуществляется аптечными подразделениями ГУП «Столичные аптеки» по рецептам врачей территориальных амбулоторно-поликлинических учреждений по месту жительства.

Имея на руках справку об инвалидности и ИПР с полученными записями по ТСР, инвалид обращается в Центр социального обслуживания (ЦСО) по месту жительства.

На основании данных документов пациента ставят на учет и:

· либо бесплатно выдают все необходимые ТСР в соответствии с рекомендациями ИПР;

· либо (согласно пункту 9 Приказа №1835 от 28.12.2009г.) «в случае, если инвалид не получил бесплатно ТСР, предусмотренное в ИПР, и самостоятельно приобрел его за собственный счет, уполномоченное лечебно-профилактическое учреждение решением врачебной комиссии выдает справку по форме Приложение 4 к настоящему приказу, на основании поданного инвалидом либо лицом, представляющим его интересы, заявления о выдаче справки и представления следующих документов:

— ИПР, паспорт, кассовый чек, товарный чек, копия сертификата соответствия на изделие, выписной эпикриз и копия лицензии медицинского учреждения. Далее отделение ЦСО возмещает пациенту стоимость ТСР.

· Федеральный Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденнымРаспоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 года № 2347-Р раздела «Технические средства реабилитации» п.21«Специальные средства при нарушениях функций выделения» и п.22 «Абсорбирующее белье, памперсы»;

· Постановление Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240«О порядке обеспечения за счет средств федерального бюджета инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями»;

· Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.05.2007 года № 321 «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены»;

· Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011г.№57н «Об утверждении Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации».

· Постановление Правительства РФ от 8 апреля 2011 г. N 264 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации.

· Письмо-разъяснение по вопросу, — что считать специальным средством при нарушении функции выделения, Фонда Социального страхования РФ от 19.03.2008 года № 02-10/11-2462 в адрес Управляющих Государственными учреждениями – региональными отделениями Фонда Социального страхования РФ.

источник

В ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТАМ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДГУЗНИКАМИ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ (лекция)

М.А. Дымочка, О.С. Андреева, В.Г. Суханов, С.А. Павлова
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва
Российская общественная организация инвалидов «Астом»

Ключевые слова: недержание мочи; инвалид; технические средства реабилитации; подгузники; показания; противопоказания; индивидуальная программа реабилитации.

Резюме. В статье рассмотрены показания для назначения подгузников в индивидуальную программу реабилитации инвалида с нарушениями функций выделения. Приведены классификации недержания мочи по видам, степени тяжести, вызвавшим их причинам, а также алгоритм обследования и объем медицинской реабилитации больных с данной патологией.
В качестве технического средства реабилитации и ухода за больными с недержанием мочи представлены подгузники, их типоразмеры и степень впитывающей способности, характеристики различных типов, описаны преимущества каждого из них.
Указан порядок обеспечения подгузниками пациентов с нарушениями функций выделения, определены медицинские противопоказания к их назначению в индивидуальную программу реабилитации инвалида.

Недержание мочи часто встречается как у детей, так и у взрослых. По данным Европейской ассоциации урологов (2010), симптомы недержания мочи возникают хотя бы 1 раз в году у 5 — 69 % женщин и 1 — 39 % мужчин. Недержание мочи в 2 раза чаще встречается у женщин и в пожилом возрасте, в основном, связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе, а также пролапсом гениталий, вызванным травматическими родами или тяжелыми физическими нагрузками [3].

Международное общество по удержанию мочи предлагает следующую классификацию видов недержания мочи: ургентное; стрессовое; смешанное; ночное недержание мочи (во сне).

Ургентное (императивное) недержание мочи — непроизвольное выделение мочи сразу после внезапно возникшего резкого позыва на мочеиспускание.
Позывы на мочеиспускание появляются через короткие промежутки времени, имеет место частое ночное мочеиспускание.
Причиной этого вида недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая (по данным Международного общества по удержанию мочи) подразделяется на нейрогенную гиперактивность мочевого пузыря, обусловленную неврологической патологией и идиопатическую (не связанную с неврологической патологией). Императивное недержание мочи наблюдается у 10 — 26 % мужчин и 8 — 42 % женщин (по данным Европейской ассоциации урологов за 2010 г.) [4,5].

Стрессовое недержание мочи возникает при повышении внутрибрюшного давления. Стрессовое недержание мочи является следствием недостаточности тазового дна, которая приводит к патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры [6].

Смешанное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи в сочетании с внезапным резким позывом на мочеиспускание.

Ночной энурез — недержание мочи во сне.

Недержание мочи подразделяется на: истинное — непроизвольное выделение мочи естественным путем и ложное — выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное — непроизвольное выделение всей мочи, поступившей в мочевой пузырь, в отсутствии акта мочеиспускания и частичное — непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое).

Постоянное недержание мочи характеризуется непрерывным подтеканием мочи.
Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения мочевого пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста.

По мере растяжения пузыря накапливающейся мочой возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения — происходит периодическое недержание при постоянно имеющейся в пузыре остаточной моче.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами на мочеиспускание, при которых больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

Классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 8 ч) включает:
— легкую степень (до 400 мл);
— среднюю степень (400 — 600 мл);
— тяжелую степень (600 мл и более) недержания мочи.

Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп.
1. Заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения в родах или при операциях на промежности, предстательной железе; нарушения иннервации; склерозирования стенки мочевого пузыря; нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза; уретроцистоцеле и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным).

2. Заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным: повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Наблюдается при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре.

3. Заболевания, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или гипертонус сфинктера при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие приводит к недержанию мочи от «переливания», именуемому чаще парадоксальной ишурией.
В сущности, это хроническая задержка мочеиспускания в результате значительного сужения уретры, болезней центральной и периферической нервной системы.

4. Заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле и, иногда, у многорожавших женщин.

5. Заболевания, вызывающие ложное недержание мочи, при этом моча выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища.

Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.

Недержание мочи характеризуется следующими клиническими понятиями (в зависимости от причины, вызывающей недержание мочи):
• недержание мочи при напряжении (патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и уретры вследствие слабости мышц тазового дна);
• неудержание мочи (нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, неврологической патологии);
• активное нейрогенное недержание мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю);
• пассивное нейрогенное недержание мочи (недостаточность сфинктера мочевого пузыря и уретры) при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей;
• врожденное ложное недержание мочи (при пороках развития мочевых путей);
• приобретенное ложное недержание мочи;
• парадоксальная ишурия (задержка мочи и переполнение мочевого пузыря);
• посттравматическое недержание мочи (при последствиях травм таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры).

Основные болезни, приводящие к недержанию мочи: цереброваскулярные болезни; последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, энцефаломиелиты, полиомиелит; сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли головного и спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервномышечные заболевания; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищномочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и др.

Впервые вопросы диагностики и схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на Первом Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998 г.
Схема включала рекомендации по оказанию «Первичной медицинской помощи» и «Специализированной медицинской помощи» больным с недержанием мочи.

Эта же схема была использована в Клинических рекомендациях по лечению недержания мочи Европейской ассоциацией урологов (2010).

Схема предусматривает критерии установления диагноза недержания мочи: анализ анамнеза заболевания и выявленных симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований и тестов и определяет следующий алгоритм обследования и лечения мужчин и женщин с недержанием мочи [8].
• Оценка жалоб и анамнеза болезни, при которых необходимо обратить внимание на провоцирующие недержание мочи факторы, время появления и продолжительность недержания мочи, количество теряемой мочи. При анализе и оценке симптомов заболевания могут использоваться специальные опросники и дневники пациентов, в которых содержится информация о частоте и объеме мочеотделения.
• Данные первичного обследования пациента с результатами проведения: общего осмотра; пальпации и перкуссии передней брюшной стенки; ректального обследования; неврологического и урологического осмотра; лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору); рцейки функций мышц тазового дна; объема остаточной мочи после мочеиспускания. У женщин первичное обследование при недержании мочи должно включать вагинальное исследование, оценку уровня эстрогенов в крови (при необходимости).
• Объективизация недержания мочи при проведении функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, одночасового подкладочного теста, пробы с тампоном-аппликатором, введенным у женщин во влагалище в область шейки мочевого пузыря).
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, позволяющее определить объем остаточной мочи (клиническим признаком увеличения объема остаточной мочи является её количество более 50 мл) и исключить наличие опухоли.
При осложненных формах недержания мочи проводится дополнительное специализированное обследование больных, включающее комплексное уродинамическое исследование (цистоманометрия, урофлоуметрия, определение порога абдоминального давления, профилометрия уретры) на специальной аппаратуре, а также визуализацию мочевыделительной системы / диафрагмы таза. Цистоманометрия наполнения — определение изменения внутрипузырного давления при наполненном жидкостью или газом мочевом пузыре.

Урофлоуметрия — определение времени и скорости мочеиспускания.
Порог абдоминального давления — определение функции сфинктера уретры.
Профилометрия — определение внутриуретрального давления.
Инструментальное обследование больных с недержанием мочи может также включать проведение цистоскопии, цистоуретрографии.
В некоторых случаях больным (мужчинам) должна быть выполнена электромиография [2,7].

Объемы мероприятий по медицинской реабилитации больных с недержанием мочи рекомендованы Европейской ассоциацией урологов.
Видами медицинской реабилитации при недержании мочи являются: немедикаментозная терапия (тренировка мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц); медикаментозная терапия (М-холинолитики, антагонисты альфа- адренорецепторов, эстрогены, антидепрессанты, препараты на основе растительных веществ и др.); физиотерапия; лазерные методики; оперативное лечение (с использованием слинговых систем, искусственных мочевых сфинктеров у мужчин, операции TVT у женщин, реконструктивные операции на уретре и влагалище).

Первичное лечение мужчин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни, тренировку мочеиспускания по графику, мероприятия физиотерапии, медикаментозное лечение.
При отсутствии положительного эффекта от проведения первичного лечения в течение определенного времени (8-12 нед) применяется специализированное лечение.

Специализированное лечение недержания мочи у мужчин включает хирургическую коррекцию. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, у мужчин поддается хирургической коррекции недержание мочи, причинами которого являются:
• патология сфинктера послеоперационная (после аденомэктомии, радикальной простатэктомии, лучевой терапии, брахитерапии, криохирургии, цистэктомии, пластики мочевого пузыря); посттравматическая (разрыв мембранозно-простатического отдела и пластика уретры, травматическое поражение диафрагмы таза); врожденная (экстрофия мочевого пузыря и эписпадия);
• патология мочевого пузыря (резистентное ургентное недержание мочи, снижение объема мочевого пузыря);
• формирование фистул (уретрокожные и уретропрямокишечные фистулы) [8].
Первичное лечение женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни (снижение массы тела, потребления кофеина и жидкости), тренировку мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, мочеиспускание по графику, применение влагалищных конусов, электростимуляцию, магнитную стимуляцию, медикаментозное лечение.

Специальное лечение у женщин со стрессовым недержанием мочи и гипермобильностью уретры и шейки мочевого пузыря включает: комплексное терапевтическое лечение, позадилонные суспензорные операции, операции на шейке мочевого пузыря / субуретрапьные слинговые операции, имплантацию искусственного мочевого сфинктера.

При ургентном недержании мочи у женщин, обусловленном идеопатической гиперактивностью детрузора, для лечения используется нейромодуляция или аугментация мочевого пузыря. При резистентной гиперактивности детрузора в лечении больных применяют ботулотоксин.

Хирургические методы лечения недержания мочи у женщин включают: переднюю кольпорафию, трансвагинальную иммобилизацию шейки мочевого пузыря, кольпосуспензию по Burch, паравагинапьную пластику, уретропластику, имплантацию аутологичного фасциального слинга в области шейки мочевого пузыря, имплантацию субуретрального слинга [8].

Техническими средствами, обеспечивающими реабилитацию больных с различными формами недержания мочи, являются подгузники.
Они позволяют таким больным осуществлять самостоятельную активную жизнедеятельность (от создания возможности исполнять семейно-бытовые обязанности до осуществления профессионально-производственной деятельности) несмотря на наличие патологических изменений в организме.

Подгузники обеспечивают сухость кожи, препятствуют размножению патогенной флоры, т.е. применяются как средство реабилитации и ухода для профилактики повреждений кожных покровов, создания физического и психологического комфорта.
Подгузники — специальные изделия, которые используются при средних, тяжелых и очень тяжелых степенях недержания мочи.

Подгузники должны отвечать требованиям стандартов серии ГОСТ Р ИСО 10993.1-99 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представленной на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на стерильность и пирогенность».

Форма подгузника должна соответствовать развертке части торса человека с дополнительным увеличением площади для запаха боковых частей.
Впитывающий слой подгузника имеет форму, которая позволяет его использовать как мужчинам, так и женщинам. Подгузник является многослойным изделием. Внешний слой подгузника выполнен из влагонепроницаемого материала — специального полиэтилена, который препятствует проникновению влаги наружу, но пропускает влагу внутрь.

Впитывающий слой состоит из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером, который впитывает и удерживает очень большие объемы жидкости, не подвергается разложению микроорганизмами, нейтрализует запахи.
Высокая впитывающая способность суперабсорбента позволяет делать изделия тонкими и легкими, что крайне важно при длительном применении у тяжелых больных.
Впитывающая способность подгузника обеспечивается также тщательно выверенным расположением впитывающей прокладки внутри подгузника.
Внутренний слой состоит из нетканного материала на основе натурального хлопчатобумажного сырья.

Подгузник имеет систему крепления на теле больного: застежки-липучки многократного использования, позволяющие идеально подогнать подгузник под анатомические особенности любого пациента.
Подгузник имеет влагонепроницаемые барьеры по бокам, что создает ощущение комфорта и надежности. Также по бокам расположены стягивающие резиночки, состоящие из натуральной резины и спандекса, которые обеспечивают его анатомическую форму и наилучшее прилегание.
Подгузник может иметь индикатор насыщения влагой, который меняет цвет или исчезает полностью при максимальном наполнении.

По конструктивно-техническим характеристикам подгузники разделяются на «дышащие» (т.е. пропускающие воздух и водяные пары) и «не дышащие» (т.е. не обладающие такими свойствами).
Указанное достоинство «дышащих» подгузников обеспечивается применением специального ламината, пропускающего воздух и не пропускающего влагу в конструкции внешнего слоя. В отличие от «дышащих» изделий, «не дышащие» подгузники не содержат ламината, а их внешний слой состоит из водонепроницаемой пленки.

Подгузник открытого типа не закрывает боковые поверхности бедер, крепится на перфорированном поясе из нетканого материала. Поясной дышащий подгузник предназначен как для лежачих, так и активных пациентов со средней и тяжелой степенью недержания мочи.
Современные дышащие подгузники на поясе позволяют пациенту, не снимая подгузник, самостоятельно посещать туалет, что очень важно для больных с ограничением двигательной активности.

Впитывающая часть подгузника легко открепляется и вновь фиксируется на теле пациента. «Дышащий» пояс, изготовленный из специального материала, помогает быстро и без усилий производить замену изделия; закрепляется на теле с помощью специальной многоразовой застежки — липучки на поясе, которая при фиксации не прилипает к рукам и перчаткам.
Это позволяет идеально подогнать подгузник с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента, неоднократно застегнуть и расстегнуть, подтянуть подгузник в случае необходимости.
Поясной дышащий подгузник является эргономичным, так как на закрытых участках кожи содержит минимум материала, что помогаем снизить риск возникновения осложнений со стороны кожи, а также идеально подходит для людей, у которых уже возникли проблемы: покраснение кожи, раздражение, пролежни. Использование подгузников на поясе экономит силы и время персонала при уходе за тяжелыми больными.

Подгузник закрытого типа крепится по бокам на четырех многоразовых застежках-липучках и закрывает боковые поверхности бедер.

Для правильного подбора и удобства использования закрытых подгузников необходимо учитывать:
• многоразовую систему крепления застежек-липучек;
• удобную анатомическую форму и нужные размеры, что позволяет адаптировать подгузник к любым особенностям фигуры, избежать протекания на постель и одежду, оставить открытой большую часть тела и снизить риск возникновения осложнений;
• эластичную гофрированную стяжку в области поясницы, ряды стягивающих резиночек по бокам, усиленную рабочую зону для максимального впитывания, которая сконцентрирована в области промежности, снижающие проникновение излишков влаги в область паха и поясницы;
• индикатор наполнения жидкостью для контроля наполнения подгузника, который при максимальном наполнении меняет цвет или исчезает, указывая на точное время замены изделия.

Для самостоятельно передвигающихся и способных за собой ухаживать больных со средней степенью недержания мочи рекомендуется использование впитывающих подгузников-трусов. Они позволяют сохранить максимальную подвижность и свободу активной жизни пациентов благодаря простоте в использовании. Впитывающие трусы надевают и носят как обычное белье, они незаметны под одеждой, обеспечивают комфорт и свободу движения благодаря анатомической форме, плотно и комфортно прилегают к телу, быстро впитывают и надежно удерживают влагу. Вертикальные барьеры обеспечивают защиту от протеканий и предотвращают распространение запаха благодаря суперабсорбенту, который препятствует росту бактерий.

Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности, способности к самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности.

Необходимо максимально точно подобрать размер подгузника, овладеть навыками его правильного использования, что обеспечит плотное прилегание всего изделия по контрольным линиям промежности и оптимизирует расход.
В ночное время возможно использование подгузников с максимальной степенью впитывания, днем — меньшей, в зависимости от потребностей пациента (алгоритм может быть иным). Подбор подгузников детям должен основываться на аналогичных принципах и обязательно учитывать массу тела ребенка и его состояние.

Правильно подобранный подгузник должен плотно облегать тело, не провисать и не смещаться при движении, что обеспечит его эффективность и надежность.
Подгузники имеют различные размеры для взрослых и детей.

Подгузники со сроком использования до 8 ч предлагаются в 5 размерах.
Подгузники для взрослых имеют следующие типоразмеры и степень впитывающей способности:
• сверхмалый размер «XS», рассчитанный на объем талии 40 — 60 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• малый размер (S, small), рассчитанный на объем талии 60 — 80 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• средний размер (М, medium), рассчитанный на объем талии 70 — 110 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 900, 1500, 2000, 2100, 2310, 3600 мл;
• большой размер (L, large), рассчитанный на объем талии 100 — 150 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1100, 1500, 2100, 2200, 2400, 2700,4100 мл;
• очень большой размер (XL, extralarge), рассчитанный на объем талии 120 — 160 см, может иметь различную впитывающую способность-не менее 1500, 2100, 2140, 3300 мл.

Подгузники для детей имеют различные типоразмеры в зависимости от массы тела ребенка: для детей с массой тела 3 — 6 кг, 4 — 9 кг, 7 — 18 кг, 11 — 25 кг, 15 — 30 кг.

Обеспечение инвалидов абсорбирующими изделиями осуществляется в соответствии с ИПР, разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений МСЭ.

Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями принимается на основе анализа медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты, направления на медико-социальную экспертизу и др.), а также данных очного обследования пациента специалистами бюро МСЭ.

В медицинских документах должна быть представлена следующая информация:
• анамнестические данные о длительности заболевания, типе его течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее), степени тяжести, клиническом прогнозе; в случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения — о календарных сроках динамики в течении заболевания (хронологические периоды изменения состояния);

• данные о признаках патологического процесса, выявленных при осмотре больного в ЛПУ (стационаре, поликлинике) или на дому (видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи и др.);

• клинико-функциональный диагноз с указанием топики поражения, синдрома (нейрогенный мочевой пузырь и др.), симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи) и степени недержания мочи (легкая, средняя, тяжелая);

• данные лабораторных и инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса.

В направлении больного на медико-социальную экспертизу обязательно должны быть заключения невролога, уролога и гинеколога (у женщин); развернутый клинико-функциональный диагноз, подтвержденный данными клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, с обязательным указанием степени тяжести недержания мочи (в мл).

Решение по обеспечению инвалидов абсорбирующими изделиями может приниматься в случае признания гражданина инвалидом как по результатам очного освидетельствования больного, так и данным анализа представленной документации (заочное освидетельствование). В обоих случаях специалистам по медико-социальной экспертизе необходимо:
1) объективизировать наличие выраженных или значительно выраженных нарушений функции мочеиспускания вследствие инвалидизирующего заболевания;
2) установить форму и уровень социальной активности пациента;
3) определить (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) показанные виды абсорбирующих изделий и нормативы индивидуальной потребности в них.

Решение первой задачи предполагает наличие информации об имеющейся у инвалида болезни, потенциально приводящей к нарушению функций тазовых органов.

Однако сама по себе болезнь не означает обязательного нарушения функций тазовых органов.
Подтверждением последнего является наличие соответствующего синдрома. «Соответствующий синдром» — патогенетическая взаимосвязь между нозологией и видом функциональных нарушений. Например, при опухолях головного мозга возникает нарушение функции тазовых органов только по центральному типу (периодическое недержание мочи).

Следующим уровнем объективизации патологии является выявление патогенетических симптомов.
Например, автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при синдроме «недержание мочи» наблюдается вследствие только двустороннего поражения головного мозга.

Вышеизложенная логическая цепь: «нозология» — «синдром» — «симптомы», требует дальнейшего объективного подтверждения в виде клинических (осмотр, пальпация, перкуссия) и параклинических (электрофизиологических, биохимических, клинико-лабораторных исследований, катетеризации, контрастных методов исследования и др.) данных.

Экспертно-реабилитационная диагностика включает также изучение представленных на освидетельствование медицинских данных о проведенных больному мероприятиях медицинской реабилитации по поводу недержания мочи и их эффективности.

Согласно п. 16 «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95, «Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».
Эти сведения должны быть отражены не только в направлении на МСЭ, но и выписках из стационара, амбулаторной карте больного.

На основе анализа вышеперечисленной информации с учетом реабилитационного потенциала инвалида принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями.

При этом подгузники рассматриваются как технические средства реабилитации, основным предназначением которых является компенсация или восстановление имеющихся у больных ограничений жизнедеятельности, послуживших основанием для признания лица инвалидом, т. е. недержание мочи должно быть синдромом болезни, которая привела к выраженному или значительно выраженному нарушению функций выделения, и соответственно, основанием для установления инвалидности.

Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функций выделения.

В соответствии с существующей практикой медико-социальной экспертизы выраженные нарушения функции выделения характеризуются частым непроизвольным мочеиспусканием (каждые 10-30 мин); отсутствием позывов на мочеиспускание и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу.

У пациентов отмечаются следующие показатели цистометрии: объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 500 — 600 мл, количество остаточной мочи — до 400 мл.

При значительно выраженных нарушениях функции выделения имеет место недержание мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание; при цистометрии объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 700 — 800 мл, количество остаточной мочи — до 600 мл.

Показаниями к назначению подгузников для взрослых являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения вследствие:
• заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы, включая состояния в результате нарушения мозгового кровообращения;
• заболеваний, последствий травм, хронических инфекций и пороков развития мочеполовой системы;
• злокачественных новообразований (IV клиническая группа);
• психических расстройств с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией;
• других заболеваний, сопровождающихся недержанием мочи тяжелой степени.

Абсолютным медицинским противопоказанием для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками является аллергическая реакция на материал, из которого изготовлены изделия.

Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватного вида абсорбирующих изделий и их конструктивно — эксплуатационных характеристик (размер изделия и его впитывающая способность).

Определение рекомендуемого размера подгузника у взрослого инвалида осуществляется путем измерения окружности талии с последующим соотнесением с типовыми размерами самого подгузника (XS, S, М, L, XL) и размером одежды пациента.

Очевидно, что при определенном размере подгузника выбор изделия с необходимым уровнем впитывающей способности будет зависеть от объема суточного диуреза пациента и его распределения в течение суток,

Норматив обеспечения инвалидов подгузниками и абсорбирующим бельем составляет не более 8 ч на 1 изделие (при синдроме полиурии — не более 5 ч).

Для расчета суточной потребности в подгузниках для взрослых в целом может использоваться довольно простая формула:
Суточный диурез, мл / Впитываемость подгузника, мл = Норматив суточного обеспечения

Для детей раннего возраста при подборе подгузника учитывается масса тела, в соответствии с которой рекомендуется изделие с определенной впитывающей способностью. При подборе подгузников для детей также необходимо учитывать суточный диурез.

Для детей старшего возраста, начиная с 12 — 13 лет, выбор рекомендуемого подгузника осуществляется в соответствии с окружностью талии. Допускается применение подгузников для взрослых соответствующих размеров (XS, S, М).
Следует помнить, что целевое предназначение подгузника, как одного из абсорбирующих изделий, определяется социально-средовой ситуацией и возможностью использовать его для решения конкретной социальной задачи по реабилитации инвалида.

Так, не всегда оправданным является включение подгузников в ИПР инвалидов с очень низким реабилитационным потенциалом, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания.

В письме от 26.05.2006 г. № 2741 — ВС Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, опираясь на положения Федеральных законов от 10.12.1995 N 195 — ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» и от 02.08.1995 N 122 — ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», отметило, что система социальных служб является государственной и состоит из государственных учреждений и предприятий социального обслуживания (в том числе стационарных), являющихся собственностью субъектов РФ и находящихся в ведении органов государственной власти субъектов РФ [1].

Финансовое обеспечение учреждений социального обслуживания (в том числе стационарных) является расходным обязательством субъектов РФ и включает комплекс мер по созданию инвалидам соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведению реабилитационных мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питанию и уходу.

Это предусматривает безусловное обеспечение средствами личной гигиены соответствующих категорий граждан, которые должны иметь достаточное количество мягкого инвентаря и других средств ухода, а также обеспечение абсорбирующим бельем и подгузниками.

Именно с учетом последнего условия специалистами бюро медико-социальной экспертизы в рамках ИПР инвалидов должны даваться рекомендации по обеспечению конкретного инвалида вышеназванными TCP, предоставляемыми в качестве средств ухода и соблюдения личной гигиены.

Литература
1. Бондаренко Т.В., Гомберг В.Г., Зоткин Е.Г., Беженарь В.Ф. Методические рекомендации по организации оказания помощи гражданам пожилого возраста с патологией мочеиспускания в государственных учреждениях здравоохранения (для организаторов здравоохранения, врачей гериатров, урологов, акушеров- гинекологов, медицинских сестер). Санкт-Петербург 2009. 33 с.
2. Вишневский Е.Л., Пушкарев Д.Ю., Лоран О.Б., Данилов В.В., Вишневский А.Е. Урофлоуметрия. Издательство Печатный город. 2004. 220 с.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. Урология. Москва. ГЭОТАР-Мед. 2004. 520 с.
4. Лопаткин Н.А, Толстова С.С. Императивное недержание мочи. Материалы пленума правления российского общества урологов. Ярославль. 2001. С. 5 — 18.
5. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Москва. МедПрессИнформ. 2003. 230 с.
6. Савицкий Г .А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Санкт-Петербург. Элби-СПб. 2000. 136 с.
7. Тарасов Н.И., Миронов В.Н. Современная догоспитальная диагностика и лечение недержания мочи у женщин. Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Челябинск. 2003. 25 с.

Источник: журнал «Медико-социальные проблемы инвалидности» № 3 за 2014г.

источник