Уродинамические обследования при недержании мочи

У 300 пациенток с пролапсом внутренних гениталий, осложненным недержанием мочи, установлены тип недержания мочи, степень выраженности патологического процесса, функциональное состояние нижних мочевыводящих путей, возможные причины инконтиненции. Использованы гинекологическое исследование, функциональные пробы, комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию. I и П типы недержания мочи были выявлены у 217 больных, III тип — у 26. Тщательная диагностика типа недержания мочи, степени выраженности клинических проявлений инконтиненции и пролапса у данной группы больных необходима для выбора оптимального метода оперативного лечения. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, В.И. Балашов
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

Наиболее распространенной гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря, является опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО). Лечение пролапса, особенно при тяжелых его степенях, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать основное заболевание, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, восстановить архитектонику малого таза [2, 3, 6]. Нарушения функции мочевыводящих путей при опущении и выпадении внутренних половых органов имеют самые разнообразные проявления. Наиболее часто встречаются недержание мочи при напряжении (НМПН, или англ. urinary stress incontinence), затрудненное мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи при полном выпадении матки), ургентное недержание мочи [1, 3-5, 9, 10].

Целью диагностических мероприятий при инконтиненции является установление типа недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции [2. 3, 5, 6]. Первоначальное обследование пациенток мы начинали с тщательного сбора анамнеза и гинекологического исследования. При этом оценивались состояние слизистой оболочки шейки матки и влагалища, их положение, расположение уретровезикального сегмента, наличие цистоцеле в покое и при натуживании, функциональные пробы.

Проведение функциональных проб позволяет подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Мы использовали пробу Бони, пробу с тампоном-аппликатором, введенным в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производилась в отсутствие подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания («стоп-тест») позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani). Полагают, что по результатам этого теста можно судить о состоянии сфинктериого аппарата моченого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гинсрактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи [6, 7]. В типичных случаях стрессовой инконтиненции при кашле всегда появляется моча. После исследования осадка мочи и в отсутствие признаков инфекции мы проводили комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию. Все исследования проводились на видеоуродинамической установке «Wiest Jupiter 8000 video» (Германия).

Проведенные исследования у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов с сопутствующим стрессовым недержанием мочи показали, что преобладающими типами патологии были сфинктерная недостаточность, снижение максимального уретрального давления и депрессия внутриуретрального давления ниже 0 при кашлевой пробе, укорочение функциональной длины уретры до 1,5 см и менее (при норме 2,0-4,0 см).

Поскольку выбор метода лечения зависел от типа недержания мочи, приводим международную классификацию, рекомендованную ICS (International Committee Society).

Недержание мочи при напряжении, тип 0:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;
б) при кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря: при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.

Недержание мочи при напряжении, тип 1:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;
б) при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи: цистоцеле может не определяться.

Недержание мочи при напряжении, тип 2а:

а) в покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лобкового симфиза;
б) при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лобкового симфиза: при широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи; определяется цистоцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 2б:

а) в покое дно мочевого пузыря находится ниже лобкового симфиза;
б) при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается самопроизвольным выделением мочи: определяется цистоуретроцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 3:

в покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лобкового сочленения: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, в отсутствие сокращений детрузора: самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, в отличие от недержания мочи типа 3, при котором уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер, уретровезикальный сегмент рубцово изменен.

По выраженности клинических симптомов различают 3 степени недержания мочи: легкую, среднюю, тяжелую [1].

При уродинамическом исследовании мы оценивали следующие параметры до и после лечения:
— скорость мочеиспускания,
— время мочеиспускания,
— объем остаточной мочи,
— время задержки,
— максимальный цистометрический объем,
— детрузорпое давление, в колебания детрузорного и внутриуретрального давления,
— функциональную длину уретры,
— максимальное внутриуретральное давление.

Урофлуометрия выполнялась как первоначальное исследование. Это неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную скорость потока, время задержки (время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения или от момента императивного позыва помочиться до начала мочевыделения). Обычно время задержки составляет меньше 10 с. Оно может быть увеличено при внутрипузырной обструкции или развитии психологического торможения.

Максимальная скорость потока — один из наиболее важных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи с учетом возраста пациентов. Нарушение детрузорной (функции или слишком малый объем выделяемой мочи может привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может упеличить скорость потока, несмотря на наличие интрапузырной обструкции. В норме максимальная скорость потока мочи уменьшается с возрастом. У женщин скорость 20 мл/с традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры, в случаях сфинктерной недостаточности скорость потока очень высокая.

Характер кривой мочеиспускания зависит от вида нарушения оттока. В типичных случаях кривая мочеиспускания может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной. Время мочеиспускания в норме составляет 23+/-8 с.

Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию о приспособлении мочевого пузыря к увеличению объема его наполнения, а также о контроле ЦНС за рефлексом детрузора и сенсорных характеристиках. Пациентку можно обследовать в положении лежа на спине, стоя или сидя, а также можно применять различные провокационные тесты. Наполнение может быть моментальным или длительным (до 10 мл/мин для медленного наполнения, 10-100 мл/мин для умеренного наполнения, свыше 100 мл/мин для быстрого наполнения). Применяют как трансуретральные, так и надлобковые катетеры, одно- и двухпросветные. Возможны также одновременная запись брюшного давления, анальная или уретральная сфинктерометрия, электромиография.

Преимущества водной цистометрии:
— наполнение пузыря физиологически адекватным веществом,
— использование стерильно упакованной инфузионной системы,
— непосредственное определение остаточной мочи после урофлоуметрии,
— возможно введение контрастного вещества для рентгенологического исследования.

Внутрипузырное давление в покое варьирует в пределах 5-15 см вод. ст. В норме первое ощущение наполнения мочевого пузыря появляется обычно при объеме 225+/-75 мл, в зависимости от скорости наполнения. В случаях с декомпенсированной функцией детрузора или сенсорной недостаточностью первое ощущение появляется при больших объемах и может вызвать у больной затруднения в его определении. Максимальный цистометрический объем (МЦОП) зависит от скорости наполнения, сенсорных нервных путей и функционирования детрузора. В «сокращенном» пузыре объем меньше 50-100 мл, а в «декомпенсаторном» пузыре объем превышает 500-1000 мл. Максимальный объем заполнения в норме обычно составляет 300-500 мл. Нормальный мочевой пузырь приспосабливается к быстрым изменениям объема от 0 до МЦОП с увеличением давления в 1-4 см вод. ст. на 100 мл объема. Аномальное повышение пузырного давления может быть вызвано фиброзом стенки пузыря (сжатый, ригидный пузырь), сокращениями детрузора или движениями больной (абдоминальное напряжение, кашель, смех). Повышенная активность или нестабильность детрузора проявляется более выраженным повышением пузырного давления, превышающим 15 см вод. ст. [5].

Запись профиля давления в уретре позволяет определить распределение давления по всей уретре. Чтобы удерживать мочу, давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Для того чтобы иметь информацию о механизме закрытия уретры, необходимо одновременное измерение как уретрального, так и внутрипузырного давления во время проведения провокационных тестов.

Профиль уретрального давления записывается при медленном удалении катетера из уретры с помощью автоматического вытягивающего устройства. На профилограмме определяется первый сегмент в виде плато, показывающего величину внутрипузырного давления (катетер в это время находится в мочевом пузыре). Далее следуют восходящий и нисходящий сегменты. Максимальный подъем давления приходится на среднюю треть уретры. Максимальное уретральное давление — максимальное давление измеряемого профиля. Давление, принимаемое за 0 — это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abrams (1979), оно составляет 50-75 см вод. ст. Максимальное уретральное давление закрытия — разница между макисмальным уретральным давлением и пузырным давлением. Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из мочевого пузыря. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в мочевом пузыре и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание.

Функциональная длина уретры — это отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре. У здоровых женщин она составляет 2,0-4,0 см. Одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле являются методом оценки недержания мочи и диагностики нестабильности уретры. Уродинамическое исследование является дополнением клинического обследования пациенток, страдающих различными формами недержания мочи. Полученные в результате исследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами [8]. При обследовании вольных мы отмечали различные клинические проявления заболевания — от нормального ненарушенною акта мочеиспускания у больных с пролапсом гениталий III степени до обструктивного мочеиспускания или острой задержки мочи у пациенток с минимальными нарушениями анатомии органов малого таза.

В гинекологической клинике МОНИИАГ за период с 1997 по 1999 г. обследованы 300 пациенток с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи. Возраст больных составлял от 22 до 79 лет. На основании клинических, функциональных и уродинамических исследований больные были распределены следующим образом. Пациенток с 3-м типом недержания мочи было 26 (8,6%), среди них 17 (5,7%) ранее оперировать по поводу пролапса гениталий и недержания мочи, у 12 женщин было неполное выпадение матки и стенок влагалища, у 6 — полное выпадение матки, у 8 — выпадение купола влагалища после гистерэктомии. У всех больных отмечались цистоцеле III-IV степени, везикализация проксимального отдела уретры, 1-й и 2-й типы недержания мочи выявлены у 217 (72,3%) больных при пролапсе гениталий различной степени как с цисто- или ректоцеле, так и без цистоцеле. Недержание мочи у этих пациенток было обусловлено гипермобильностью неизмененного уретровезикального сегмента. При уродинамическом исследовании признаки сфинктерной недостаточности не выявлялись, цифры максимального внутриуретрального давления чаще всего соответствовали нормальным значениям. Функциональная длина уретры в среднем не превышала 23 мм. У 23 (7,7%) пациенток стрессовое недержание мочи сочеталось с нестабильностью уретры, у 9 (3,0%) с гиперрефлексией детрузора. У 16 (5,3%) диагностирована нестабильность уретры, у5 (1,7%) — гиперрефлексия детрузора, у 4 (1,3%) — детрузорно-сфинктерная диссенергия.

Всем пациенткам с пролапсом гениталий II-III степени произведено оперативное лечение. Объем операции зависел от возраста больной, типа недержания мочи, степени пролапса гениталий, тяжести экстрагенитальной патологии. У больных с пролапсом гениталий, требующим хирургической коррекции, наличие нестабильности уретры или гиперрефлексии детрузора мы не считали противопоказанием к оперативному лечению.

Таким образом, тщательная диагностика типа недержания мочи, степени выраженности клинических симптомов инконтиненции и пролапса у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий необходима для выбора оптимального метода оперативного лечения.

источник

Анамнез при недержании мочи. Необходимо провести тщательный и детализированный сбор анамнеза. Следует уточнить, страдает ли пациент недержанием мочи, и если да, выяснить частоту мочеиспускания, время дня, в какое преимущественно происходит мочеиспускание, и определить степень возможности произвольного мочеиспускания. Желание немедленно опорожнить мочевой пузырь, способность начать и завершить акт мочеиспускания, напряженность струи мочи и количество мочи, а также ощущения, связанные с мочеиспусканием — важные аспекты анамнеза. При повреждениях спинного мозга клинические проявления патологии определяются уровнем поражения. Особенное внимание следует обратить на лекарственные препараты, которые пациент может принимать в период проведения обследования.

Объективное обследование при недержании мочи. Неврологическое обследование позволяет установить причину, локализацию и степень протяженности нейро-анатомического повреждения. Неврологическое обследование также позволяет оценить степень нуждаемости пациента в уходе посторонних лиц, как в случаях с деменцией или болезнью Паркинсона. При повреждениях лобной доли или надсегментарных повреждениях спинного мозга наблюдается учащение мочеиспускания, сопровождающееся уменьшением емкости мочевого пузыря. При неполных повреждениях спинного мозга чувствительность мочевого пузыря может быть сохранена. Это состояние обозначают термином «нейрогенный мочевой пузырь». В таблице представлены клинические проявления повреждений нижних отделов спинного мозга.

При повреждениях cauda equina («конского хвоста») с преимущественным вовлечением двигательных нервов может наблюдаться выраженное нарушение контроля мочеиспускания даже в случае сохранения чувствительности мочевого пузыря. Это состояние называют «двигательный паралич мочевого пузыря». Лабораторные исследования. Лабораторные тесты необходимы для выяснения этиологии нарушения функции мочевого пузыря и диагностики каких-либо других связанных с этой патологии нарушений — например, нарушения функции почек. МРТ спинного (а иногда и головного) мозга — основополагающий этап диагностики неврогенного недержания мочи, если выполняется по показаниям. Необходимо исключить обструкцию шейки мочевого пузыря, особенно при двигательном паралитическом типе дисфункции мочевого пузыря. При обследовании и разработке плана лечения дисфункции мочевого пузыря желательна консультация уролога.

Исследования мочи. Необходимо выполнить общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. У пациента с неврогенной дисфункцией часто может наблюдаться вторичная инфекция мочевыводящего тракта, при которой необходимо своевременно назначить соответствующие посеву на чувствительность антибиотики. Исследования функции почек

Следует последовательно определить уровни в крови мочевины и креатинина, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации и выполнить другие исследования, необходимые для оценки функции почек.
Внутривенная пиелография — очень информативное исследование при обследовании пациентов с дисфункцией мочевого пузыря.

Цистометрия — исследование, которое необходимо провести в первую очередь при обследовании пациентов с недержанием мочи и затруднениями опорожнения мочевого пузыря неврогенного характера. Цистометрия предоставляет информацию о взаимоотношениях объема и давления при заполнении мочевого пузыря («податливость» мочевого пузыря), об объеме мочевого пузыря, а также о наличии ингибируемых сокращениях детрузора. У взрослого человека в норме объем накапливаемой в мочевом пузыре мочи составляет 600 мл, при этом давление не повышается больше чем на 10 см водного столба. Уродинамические данные при различных типах неврогенных дисфункций мочевого пузыря представлены в таблице.

Цистоуретрография при мочеиспускании (ЦУГМ). ЦУГМ часто назначают в сочетании с цистометрией. С помощью этого метода можно визуализировать диссинергию сфинктера, положение и открытие шейки мочевого пузыря, аномалии развития и стриктуры мочеточника, а также рефлюкс мочи.

Цистоуретроскопия позволяет оценить структурную целостность нижних отделов мочеиспускательного тракта, состоящих из уретры, мочевого пузыря и отверстий мочеточников. С помощью цистоуретроскопии нельзя осмотреть мочевой пузырь в заполненном состоянии, поэтому этот метод исследования не представляет большой ценности для диагностики нарушений функции мочевого пузыря.

Ретроградная уретрография используется в качестве дополнения к цистоуретрографии для визуализации контура стриктур мочеточника, клапанов, дивертикулов и ложных карманов.

Нейрофизиологические исследования. Электромиография (ЭМГ) сфинктера и мышц тазового дна — специальная методика, при проведении квалифицированным специалистом имеющая большое значение для диагностики денервационных потенциалов исследуемых мышц, обусловленных повреждением клеток переднего рога спинного мозга. В случаях неврогенного недержания мочи при стимуляции срамного нерва может наблюдаться повышенный латентный период дистального М-ответа. Исследования скорости проведения импульса по срамному нерву могут также дать патологические результаты при заболеваниях нервной системы. Получить запись со сфинктера уретры (иннервируемого, в основном, S3) технически сложно, поэтому юамен часто используют запись с анального сфинктера (иннервируемого в основном S4).

источник

Уродинамика (с греч. uron — моча, dynamikos — силовой) в буквальном смысле означает «движение мочи». Под данным термином понимают процесс выделения урины благодаря работе почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Большинство урологических методов позволяют выявить только серьезные нарушения мочеполовой системы. Известны случаи, когда исследования показывают отсутствие патологии, а пациенту необходимо лечение.

Однако существуют уродиномические исследования, позволяющие выявить нарушения мочевыводящих путей, которые не способны обнаружить другие методы диагностики.

К основным целям уродинамических процедур относятся:

анализ чувствительности мочевого пузыря;
выявление неожиданных позывов к мочеиспусканию;
оценка состояния уретры при полном мочевом пузыре;
анализ состояния детрузора во время посещения туалета;
обнаружение патологий мочевыводящей системы;
замеры остаточной мочи;
корректировка выбора лечения.

Эту методику стоит применять, когда у пациента присутствуют следующие проблемы:

недержание во время смеха, кашля, занятий спортом и физических нагрузок;
редко мочится, а мочеиспускание проходит с дискомфортом и болью;
трудно сходить в туалет, выделяется мало мочи;
не чувствует, заполнен мочевик или нет;
очень частое или редкое посещение туалета;
имеются воспалительные процессы.

Также стоит провести это исследование, когда:

человека готовят к операции по устранению недержания урины;
неудачно пролечили, и требуется больше данных для проведения дальнейшей терапии;
перенесено оперативное вмешательство по устранению проблем недержания и у него произошел рецидив;
имеется неврологическое заболевание в анемнезе.

Перед процедурами пациенту необходимо:

Сделать клизму, чтобы не было внутрибрюшного давления.
При подготовке к процедуре «давление-поток», необходимо удалить волосы в области заднего прохода, так как на это место будут установлены датчики.
Для профилактики воспалительных процессов следует выпить антибактериальное средство.

Исследования разделяются на виды.

В область мочевик вводится катетер, который измеряет в нем давление. Затем орган заполняют специальной жидкостью, со скоростью введения 10-100 мл/мин.

Функции органов мочевыделительной системы исследуют при их естественном наполнении и опорожнении. Объём наполнения для взрослых — 400–500 мл, для детей рассчитывается по формуле 30+30n, где n — возраст пациента в годах.

Уродинамические исследования можно разделить на два вида:

Неинвазивные. Начинается с ведения дневника мочеиспускания. Затем урофлоуметром оценивают скорость мочеиспускания. По УЗИ смотрят объем остаточной мочи.
Инвазивные.

С помощью инвазивного способа диагностики оценивается работа мочевыделительных органов. К нему относят:

С помощью данных дневника врач сможет определить более точный диагноз. В дневнике указывается:

сколько выпито за сутки (включая супы);
присутствовали ли нестерпимые позывы к мочеиспусканию;
сколько выпущено мочи;
было ли недержание мочи, если было то в связи с чем (кашель, смех и т. д.);
частота мочеиспускания.

Цистометрия помогает установить различные проблемы в функционировании мочевого пузыря. Показания к проведению процедуры:

недержание мочи;
невозможность до конца опорожнить мочевик;
учащение или задержка мочеиспускания;
частое посещение туалета с малым выделением мочи;
боли в области мочевика.

Принимать антибиотики в течение трех-пяти дней до, и после процедуры.
Очистить кишечник с помощью клизмы.
Обследование больного для выявления противопоказаний.

С помощью цистоскопии изучают внутреннее строение мочевика. Ее проводят, используя цистоскоп. Цистоскоп выявляет образования разных размеров и дает возможность установить их доброкачественность или злокачественность.

интерстициальном и хроническом цистите;
обнаружении в моче крови;
недержании мочи;
обнаружении в моче атипичных клеточных структур;
выборе схем лечения камнеобразования.

Воспаление мочевого пузыря в острой форме.
Мочеполовые пути заражены инфекцией.
Обострение орхита и простатита.
Лихорадка, связанная с болезнями мочевика.
Плохая свертываемость крови.

Методом цистоскопии не только проводят диагностику, но и осуществляют лечение (удаление новообразований, измельчение и удаление камней и т. д.).

Общие рекомендации к подготовке выглядят так:

Если цистоскопия проходит под наркозом, то нельзя ни есть, ни пить. Время голодовки сообщит врач.
Подготовить удобную и свободную одежду, желательно без завязок и пуговиц.
Заранее подготовить необходимые документы.

При проведении процедуры трубку прибора вводят в урерту. В зависимости от вида трубки выделяют два вида цистоскопии:

Жесткий тип. Используется стандартный прибор. Он позволит более детально исследовать мочевик. Однако такая процедура болезненная, поэтому пациенту дают обезболивающее средство.
Гибкий тип. Используют гибкую трубку. Процедура не такая болезненная, но и данные не такие точные.

Урофлоуметрия – измерение скорости потока мочи и ее количества. Это обследование абсолютно безболезненное и может быть назначено всем группам пациентов. Данная процедура позволяет:

установить затруднение мочеиспускания;
установить функциональность мочевых каналов и запирательных сфинктеров;
определить сократительную способность мочевика.

Для проведения процедуры используется писсуар со встроенным измерительным прибором. Мочиться в него следует, как в обычных условиях. Прибор измерит объем и скорость потока мочи. За полчаса или час перед процедурой необходимо выпить 1 литр воды.

Устанавливается взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевике. Для их установления данные регистрируют, когда человек мочится. Обычно его применяют в качестве продолжения цистометрии.

Остаточная моча – это объем мочи, который остался в мочевике после похода в туалет. В норме ее может быть не больше 50 мл. Объем урины измеряют ультразвуковым исследованием. Перед процедурой пациенту нельзя мочиться 3 часа.

Сначала врач устанавливает объем жидкости в мочевике, используя специальные формулы. Затем проводят повторное УЗИ после посещения пациентом туалета. Если устанавливается, что объем остаточной мочи, превышает норму, проводят дополнительные исследования.

Применяется для установления причины недержания мочи. Сначала пациент выпивает стакан воды. Затем он ложится на кушетку, а врач поднимает шейку мочевика и просит его покашлять. Таки образом доктор определяет, является ли мочеиспускание произвольным или проблема в мочеиспускательном канале.

Исследование проводится для оценки активности сокращения мышечных тканей мочевика, наружных и внутренних сфинктеров урерты. Процедуру проводят электромиографом. Для регистрации импульсов, в кожу промежности устанавливают электрод. Пациент должен находиться в покое, при этом его просят произвести акт мочеиспускания.

Это современный метод исследования в настоящем времени. Он является дорогостоящим, круг специалистов, проводящий данную процедуру, сужается. Показания:

Неврологическое расстройство, которое вызвало недержание;
Развитие онкологических заболевания мочеполовых органов;
Подтверждение или опровержение неясного диагноза.

Для процедуры используют специальную видеоаппаратуру. Через урерту устанавливается специальный датчик, который передает изображение на экран.

Как правило, оценку работы мочевыводящей системы проводят с применением нескольких процедур. Она проходит следующим образом:

В мочевик и прямую кишку устанавливают датчики. Они показывают данные о внутрибрюшном и пузырном давлении.
Мочевой пузырь наполняют специальной стерильной жидкостью. Одновременно фиксируется давление в мочевом пузыре.
Затем пациента просят помочиться в специальный аппарат, который оценивает объем и скорость мочеиспускания.

При проблемах работы почек накапливаются вредные вещества в тканях, и не выводится жидкость из организма. Симптомы расстройства:

отеки;
повышенное давление;
нарушение мочеиспускания;
болевые ощущения;
уменьшение или увеличение количества мочи.

На тип лечения проблем с почками влияет вид заболевания и степень его выраженности.

источник

Уродинамические методы обследования являются методом динамической оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и предназначены для воспроизведения симптомов нижних мочевых путей, установления их причины, количественной оценки уродинамических параметров, и, в итоге, для подтверждения клинического или формулировки уродинамического диагноза.

Все уродинамические методы обследования можно подразделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы:

3. Определение объема остаточной мочи.

4. Pad-тест (тест в прокладками).

5. Электромиография с накожными электродами.

Инвазивные методы:

2. Определение давления потери мочи.

4. Pad-тест со стандартизированным объёмом в мочевом пузыре.

5. Исследование давление/поток.

6. Определение объёма остаточной мочи (катетеризация).

7. ЭМГ с игольными или грибовидными электродами.

Учитывая то, что использование инвазивных методов сопряжено с катетеризацией мочевых путей, а, следовательно, с сопутствующими ей осложнениями, такими как инфекция, гематурия и задержка мочи, необходимо тщательное определение показаний для проведения уродинамического обследования и его диагностической ценности в каждом конкретном случае. Уродинамическая оценка пациентов, должна в обязательном порядке начинаться с неинвазивных методов. В некоторых случаях этого достаточно для установки клинического диагноза и начала лечения.

Среди неинвазивных методов наиболее достоверным является заполнение дневника мочеиспускания в простом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи) и развернутом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок) вариантах.

Урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи позволяет произвести суммарную оценку эвакуаторной функции нижних мочевых путей. Электромиография с накожными электродами и Pad-тест (тест с прокладками) применяются в основном у больных с нарушениями функции удержания мочи.

Дневник мочеиспускания

Дневник мочеиспускания является специфическим уродинамическим исследованием с записью времени и объёма выделенной мочи за каждое мочеиспускание в течение нескольких суток. Дневник мочеиспускания заполняется самим пациентом и может представлять собой просто записи на бумаге. В последнее время появились удобные для использования и понятные пациентам специально подготовленные таблицы с пустыми строками, которые пациент заполняет в течение, как правило, 3 суток, регистрируя время позыва и объём выделенной мочи. Кроме того, в этих дневниках указывается суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок. Заполнение дневника мочеиспускания и проведение Pad-теста является образцом выполнения амбулаторной уродинамики.

Дневник мочеиспускания является наиболее важной частью амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку только с помощью него можно выяснить следующие данные:

2. Характерные привычки к опорожнению мочевого пузыря

3. Возможность своевременно посетить туалет

Заполнение дневника мочеиспускания всегда должно предшествовать решению о проведении инвазивных уродинамических методов обследования и назначению какой-либо даже консервативной терапии (медикаментозное лечение, изменение привычных стереотипов мочеиспускания, лечение методом биологически обратной связи — БОС терапия).

Количество мочи, образуемой в ночные часы, составляет у здоровых людей менее 30% от общего суточного диуреза, а объём выделенной мочи, образованной за время сна (утренняя порция мочи) приблизительно на 50% больше, чем объёмы мочи, выделяемые во время дневных мочеиспусканий. Как показывает практика, самостоятельное заполнение больными дневника позволяет получить достаточно точные объёмы выделенной мочи. При сравнении дневников мочеиспускания, заполненных амбулаторно и проб на естественный суточный диурез, проведенных в условиях клиники разница в определенных объёмах не превышала 7%.

Суточный диурез и средние объёмы выделенной мочи за одно мочеиспускание меньше у пожилых людей (старше 70 лет), чем у молодых, а также у женщин в сравнении с мужчинами. У больных с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи средние объёмы выделенной за одно мочеиспускание мочи меньше приблизительно в половину в сравнении со здоровыми людьми. Число мочеиспусканий в сутки у таких пациентов почти удваивается, несмотря на то, что суточный диурез остается практически неизменным. У детей функциональная ёмкость мочевого пузыря определяется по формуле 30 + (30×возраст в годах).

Субъективная оценка недержания мочи.

Способами субъективной оценки недержания мочи являются использование визуальной аналоговой шкалы, не визуальной аналоговой шкалы и шкалы клинической оценки.

Визуальная аналоговая шкала (VAS) . Этот метод субъективной оценки недержания мочи заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 сантиметров точку, которая соответствует степени суммарного расстройства качества жизни вызванного недержанием мочи. Левая граница линии соответствует определению «не беспокоит», правая «худшее, что можно себе представить». К сожалению, мы заметили, что подавляющее большинство пациентов определяют степень расстройств качества жизни по этой шкале в середине линии.
Невизуальная аналоговая шкала. Устная форма оценки степени нарушения качества жизни по цифровой шкале от 0 до 10.
Шкала клинической оценки (шкала ординат). При этом виде субъективной оценки пациент должен выбрать один из предложенных ответов на вопрос о степени влияния недержания мочи на качество жизни. Примером может быть ответ «незначительно» из такой линейки вопросов (нет, незначительно, умеренно, значительно, крайняя степень) Альтернативный вопросник может включать следующие вопросы, относящиеся к эпизодам недержания мочи (нет, редко, часто, постоянно)

Количественная оценка потери мочи (Pad-тест)

Количественная оценка потери мочи основывается на измерении веса абсорбирующих прокладок в течение тестового периода.

Точность при взвешивании использованных прокладок должна составлять ± 1 грамм. Прокладки не должны быть «переполнены». С этой целью применяются либо большие прокладки, способные впитывать значительный объём жидкости, либо необходима смена прокладок. Для того чтобы обеспечить соответствующую точность Pad-теста использованные прокладки складываются в герметичный пластиковый пакет во избежание их высыхания и снижения веса.

Тестовый период может быть коротким (20-120 минут) или продленным (сутки, несколько суток). Короткий тип теста обычно выполняется в клинике. При этом можно для стандартизации теста выполнять его с известным объёмом мочевого пузыря (наполнение перед началом исследования). Суточный Pad-тест выполняется при обычной физической активности пациента.

Объём выпитой жидкости. Уместно напомнить, что один литр чистой воды у здоровых (нормогидративных) людей экскретируется в течение приблизительно двух часов. Тот же объём воды содержащей натрий и хлор будет экскретироваться около 24 часов. Поэтому, если планируется проведение короткого Pad-теста в клинике, не рекомендуется пить минеральную или содовую воду.

Ниже приведена методика выполнения часового Pad-теста (стандарты ICS):

1. Предварительное взвешивание прокладки

2. В течение 15 минут выпивается чистая вода (не минеральная и не содовая) в объёме 500 мл.

3. Ходьба в течение 30 минут (подъём и спуск на один этаж)

4. Физическая активность в течение 15 минут

а) в течение 10 минут несколько раз сесть и встать

б) в течение 10 минут несколько раз сильно покашлять

в) в течение 1 минуты бег на месте

г) в течение 5 минут несколько раз поднять мелкие предметы с пола

д) в течение 1 минуты мытье рук под струей воды

5. Прокладка удаляется и взвешивается

6. Опорожнение мочевого пузыря (урофлоуметрия) и измерение выделенного объёма мочи

Очевидно, что допустимы модификации проведения теста в зависимости от физического состояния пациента.

Часовой Pad-тест со стандартизированным объёмом мочевого пузыря.

Рекомендованный ICS Pad-тест может быть модифицирован посредством наполнения мочевого пузыря до 50 или 75% цистометрической ёмкости или ёмкости известной из дневника мочеиспускания. Естественно что, нет необходимости выпивать жидкость и тестовый период можно сократить до 20 минут. Чувствительность теста повышается, если мочевой пузырь наполнен до объёма приближающегося к максимальным значениям объёмов выделенной мочи, указанных в дневнике мочеиспускания. Различия в количестве теряемой мочи при заполнении мочевого пузыря до 50% или 75% не существенные. Преимуществами модификации Pad-теста с известным объёмом мочевого пузыря являются более высокая чувствительность и достоверность. Однако этот метод требует выполнения катетеризации мочевого пузыря.

Pad-тест в амбулаторных условиях

Продолжительность этого теста 24 или 48 часов. Не отмечено существенного увеличения чувствительности и достоверности 48 часового по отношении к суточному тесту. Пациент во время проведения теста занимается привычной повседневной работой. Стандартной схемы выполнения теста не существует. В течение теста прокладки при необходимости заменяются и складываются в герметичный пластиковый пакет. По окончании исследования они приносятся и взвешиваются в клинике, сопоставляясь с известным весом сухой прокладки.

Пограничные значения и достоверность Pad-теста.

источник

Уродинамические обследования это процедуры, с помощью которых оценивается функционирование нижних мочевыводящих путей. Мочеиспускание зависит не только от функционирования мочевого пузыря, но и от функционирования уретры, мускулатуры промежности, от функционирования простаты (у мужчин), а также и от состояния нервной системы и от местоположения мочевого пузыря.

Работоспособность этих органов можно объективно оценить и изучить по жалобам и вид дисфункции определить только при помощи уродинамических исследований.

Во всем мире диагностические уродинамические иследования применяются уже продолжительное время и являются существенным подспорьем при диагностике и выборе тактики лечения для пациентов с функциональными нарушениями мочевыводящих путей.

Предлагаем выполнить уродинамические обследования, которые помогут оценить функцию нижних мочевых путей, анализируя давление и скорость потока.

Женщинам с недержанием мочи;
Женщинам с частыми, неотложными мочеиспусканиями с/без недержания мочи;
Женщинам с рецидивирующим недержанием мочи после операций по устранению инконтиненции;
Мужчинам с частым мочеиспусканием и никтурией;
Пациентам с большой остаточной уриной после микции;
Пациентам после операций на малом тазе и с нарушениями мочеиспускания;
Пациентам после операций на простате и с нарушениями мочеиспускания;
Мужчинам после радикальной простатэктомии с недержанием мочи;
Мужчинам перед планируемой хирургической терапии ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы);
Пациентам с неврологическими заболеваниями и затруднённым мочеиспусканием.

Во время обследования одновременно измеряется давление в мочевом пузыре и в брюшной полости. Получается кривая ёмкости/давления или цистометрограмма. Анализируя её, можно получить информацию о фазе накопления мочи: чувствительности, ёмкости, эластичности мочевого пузыря и о функции мочевыводящего канала.

Во время микционной цистометрии можно получить информацию о фазах накопления и вывода мочи. Во время данного обследования можно также измерить остаточную мочу после уринации.

Во время обследования оценивают функцию мочевыводящего канала, измеряя давление в различных его пунктах. Во время обследования можно анализировать как функцию удержания мочи, так и диагностировать сужения в мочевыводящем канале. Данным обследованием можно оценить, является ли причиной недержания мочи у женщин слабость замыкающего мускула.

Во время обследования измеряется давление в мочевыводящем канале в разных его пунктах и в результате определяется функциональность всех участков уретры. Для определения функции мочевого пузыря и измерения давления в мочевой пузырь вводится тонкий катетер. Такой же тонкий катетер вводится в прямую кишку. Во время исследования мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью. Когда мочевой пузырь наполнится, пациента попросят его опорожнить. Обследование продолжается примерно один час. Процедура безболезненная, в отдельных случаях может ощущаться небольшой дискомфорт.

У пациента при себе должны быть результаты анализа мочи!

Специальная подготовка не требуется. Врач обработает полученные данные и результаты обследований можно будет получить на следующий день в регистратуре медицинского центра Medicīnas centrs ARS.

Урофлоуметрия это диагностическая процедура исследование струи мочи с целью анализа характеристик струи. Это единственное неинвазивное обследование мочевыводящих путей и их функциональности, в результате которого врач не только получает информацию о функционировании мочевого пузыря, но и имеет возможность диагностировать сужение мочеиспускательных каналов, поэтому это обследование обязательно для всех пациентов с нарушениями мочеиспускания. Это поможет оценить состояние пациента, сложность проблемы и необходимость дальнейшей диагностики и лечения. Обследование рекомендуется всем мужчинам с доброкачественным увеличением предстательной железы, а также всем пациентам перед специальными уродинамическими обследованиями.

Перед обследованием специальная подготовка не требуется. При возможности желательно явиться на исследование с полным мочевым пузырем. Если в мочевой пузырь введен долговременный катетер или же регулярно производится самокатетеризация, мочевой пузырь не должен быть полным.

Должно быть желание нормальной уринации, а не срочной, так как мочевой пузырь очень-очень полный!

Если мочевой пузырь будет переполнен, то результаты урофлоуметрии будут искаженными, а это может послужить основой для неверной диагностики.

При регулярном применении медикаментов возьмите с собой полный перечень принимаемых лекарств. Если врач во время предыдущих визитов просил Вас вести дневник мочевого пузыря, он должен быть при Вас во время обследования.

Получение результатов

Результаты обследований можно получить на следующий день в регистратуре медицинского центра Medicīnas centrs ARS.

Методом биообратной связи можно тренировать и укреплять мышцы основания таза. В основном метод рекомендуется пациентам с недержанием мочи, фекальным недержанием, причиной чему является ослабление функции мышц промежности. Это терапия, при которой пациент получает звуковую или визуальную информацию о функционировании какого-нибудь органа и учится контролировать и улучшать его функционирование. Если силы контракции очень малы, можно применять также и электростимуляцию, улучшающую эффективность контракций.

Метод показан:

Женщинам с недержанием мочи при напряжении;
Женщинам при недержании мочи после родов;
Мужчинами при недержании мочи после операций предстательной железы;
Пациентам при гиперактивном мочевом пузыре;
Пациентам при гипотоничном мочевом пузыре.

источник

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

С. Н. Буянова, А. А. Попов, В. Д. Петрова, М. А. Чечнева

Аннотация
Клиническая лекция предназначена для акушеров-гинекологов стационаров и женских консультаций и посвящена диагностике и лечению недержания мочи, предложен алгоритм обследования женщин, страдающих этой патологией, представлены оптимальные методы лечения пролапса гениталий и недержания мочи, включая современные антистрессовые технологии и эндоскопические методы.

Список сокращений
УЗИ — ультразвуковое исследование
КУДИ — комбинированное уродинамическое исследование
НМПН — недержание мочи при напряжении
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
ОиВВПО — опущение и выпадение внутренних половых органов
КПЛП — кольпоперинеолеваторопластика

Недержание мочи у женщин — тяжелое заболевание, приводящее к моральным и физическим страданиям. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на не¬держание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к проблеме инконтиненции. Так, по данным опроса Американской ассоциации врачей, около 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что инконтиненция воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.
В последние годы изменились представления об этиологии этой патологии, стали широко внедряться уродинамические методы исследования, появились высокоэффективные и малоинвазивные технологии оперативного лечения. Несмотря на это, проблема недержания мочи у женщин по-прежнему далека от разрешения.
Тяжелые проявления болезни в виде подтекания мочи чаще заставляют этих пациенток обращаться к урологам, чем к гинекологам. Это приводит к тому, что вне поля зрения урологов часто остаются гинекологические аспекты заболевания: опущение и/или выпадение внутренних гениталий, сопутствующие гинекологические заболевания — миома матки, эндометриоз, атрофические изменения слизистой влагалища, проявления климактерия и длительность постменопаузы, состояние репродуктивной системы и т. д.
В связи с тем, что продолжительность жизни увеличивается, возрастает количество
пациенток пожилого возраста, страдающих недержанием мочи. Все это заставляет задуматься о необходимости разработки оптимальных методов диагностики и лечения этого заболевания.
В 1975 г., на I конгрессе ICS, была принята единая классификация и терминология, относящиеся к данному патологическому состоянию, а в 2002 году (в журнале Neurourology&Urodynamics, 21) пересмотрены и обновлены некоторые определения. Таким образом, согласно определению ICS, недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная.
ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Использование таблицы рабочих диагнозов и специальных анкет не являются заменой уродинами-ческих исследований более простым и дешевым методом обследования, это попытка иметь на вооружении (особенно врачам практического здравоохранения) правильные ориентиры для постановки диагноза, поскольку далеко не все клиники имеют возможность проводить КУДИ.

Вопрос хирургического лечения больных со смешанными формами недержания мочи всегда является предметом дискуссий. При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо выбрать адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента

Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи (или НМПН — недержание мочи при напряжении) в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Согласно Международной классификации, рекомендованной ICS, НМПН может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного уретровезикального сегмента (НМПН тип I и II) или связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (НМПН тип III).

Клиника. Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Диагностика. Целью диагностических мероприятий является определение формы недержания мочи, оценка степени выраженности патологического процесса и функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводится в три этапа.
I этап — клиническлое обследование. При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжелая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутри-брюшного давления (хронический ка¬шель, запоры и т. д.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, наличие неврологических заболеваний.
Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3-5 дней, где регистрируется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку (Приложение 2).
Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важным на первом этапе является оценка гинекологического статуса — осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.
Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Valsalva, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.
Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 грам¬мов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, вве¬денным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.
«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.buibo-cavernosus, m.ishio-caver-nosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
II этап — ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультрасонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия патологии гениталий, но и исследование уретровезикального сег-мента и определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи
УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.
III этап — комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).
Показания для проведения КУДИ: диагностика нестабильности детрузора и уретры, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.
КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Читайте также: Можно ли пить мочу мужа

Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Лечение. Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтиненции может стоять только при НМПН легкой степени по классификации Д.В. Кана или наличии противопоказаний для оперативного лечения. Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение заместительной гормонотерапии системно или местно.
Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные приспособления — пессарии, уретральные клапаны.
Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна (ТМТД), занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна — неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существуют несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна — лечебная физкультура по Атабекову Д. Н., гимнастика по Юнусову Ф. А., упражнения Н. Кегеля. Все методики объединены общей целью — восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
Занятия рекомендуется проводить ежедневно в течение 15-45 минут. Необходимо учитывать и тот факт, что более трети пациенток вообще не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после индивидуальных тренировок и инструкций. Такие тренировки не только неэффективны, но и дают прямо противоположный результат. Чаще всего вместо сжатия мышц при выполнении ТМТД пациентка начинает напрягать их и тужиться. В подобных случаях от тренировок мышц тазового дна лучше отказаться.
При правильной и регулярной тренировке мышц тазового дна эффективность ее составляет от 17 до 72%. По мнению Д.В. Кана (1986), скепсис в отношении неоперативных методов лечения недержания мочи неоправдан.
Хирургическое лечение стрессового недержания мочи.
Сегодня в оперативной гинекологии широко применяются синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.
Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии тазового дна, приводится классификация MESH (синтетических сеток), предложенная в 1997 году Amid Р.К. (1997).

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 мкм (Gynemesh Soft, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в то же время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений (фото 1).

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 мкм (Gore Тех). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений (Фото 2).

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 мкм). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:
• устойчивостью к инфекции (монофиламентные материалы)
• возможностью прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 мкм)
• гистологической инертностью (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз)
• сохранением мягкости и эластичности (положительно влияет на качество сексуальной жизни)
• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

В1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения недержания мочи при
напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой . Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки
протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.
С 2002 года широко применяется метод TVT obturator -трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.
Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Опыт показал, что лучшими свойствами обладает полипропиленовый MESH из
монофиламентной нити, выпускаемый с торговой маркой Prolene. С 2004 года в хирургии тазового дна широко используется Gynemesh Soft — полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптируется к покрываемой поверхности. Причем, размер протеза должен превышать размер дефекта фасции на 2-4 см, что позволяет надежно фиксировать протез, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции независимо от локализации дефекта (центрального или латерального).
Сегодня разработана и успешно применяется оригинальная методика вагинопексии — PROLIFT. Использование тщательно отобранных и протестированных синтетических материалов. Эта техника используется для лечения выраженных стадий пролапса гениталий. Больший по размерам MESH стало возможным фиксировать не к краям дефекта фасции, а к костным структурам таза или использовать большие тканевые массивы, сохраненный связочный аппарат малого таза (обтураторное окно, сакроспинальные связки).
Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0
Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.
Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.
Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.

Клиника. Основной жалобой больных является императивный (безотлагательный) позыв к мочеиспусканию с недержанием мочи при позыве, частое мочеиспускание — чаще 8 раз за сутки (поллакиурия), ноктурия, мочеиспускание малыми порциями (менее 250 мл).
До настоящего времени существовало большое количество терминов и определений, используемых врачами, характеризующих императивное мочеиспускание. В настоящее время принят новый термин для определения императивного мочеиспускания — гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Гиперактивный мочевой пузырь -клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.
Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).
Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).
Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным
мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.
КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.
Лечение. Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря является лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами альфа-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина). Наиболее известные препараты -дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспиум хлорид).
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.
Детрузитол (тольтеродин) — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначается по 2 мг дважды в день.
Спазмекс — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.
Дриптан (оксибутинин) — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической актив¬ностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначается по 2,5-5 мг два-три раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, ксерофтальмия). Обычно снижение дозы до 7,5 мг в сутки в сочетании с местным использованием эстрогенов у пожилых женщин не снижает эффективность препарата.
Хороший эффект получен при использовании трициклического антидепрессанта мелипрамина (25 мг) по 1-2 таблетки в сутки.
Гиперактивный мочевой пузырь харак-теризуется длительным рецидивирующим течением. Поэтому продолжительность ле-чения определяется клиникой заболевания.
Эффективность терапии оценивается по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследование проводится по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.
Нечувствительность к м-холинолитикам (атропинрезистентность) требует назначения препаратов, изменяющих чувствительность детрузора к медиаторной терапии. Поэтому обязательным компонентом медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи является пикамилон как сосудистое средство, способствующее снижению гипоксии детрузора, развивающейся практически у всех пациенток с возрастом, повышающее чувствительность детрузора к атропину.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей «Овестин» местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

По вопросам лечения недержания мочи у женщин, а также по поводу обучения современным хирургическим методам лечения стрессового недержания мочи обращайтесь по телефону: 8067-737-81-17

Медведев Михаил Владимирович, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ДГМА, врач акушер-гинеколог первой категории.

источник