Очень тяжелым наследственным заболеванием, приводящим к глубоким психическим расстройствам, является фенилкетонурия (олигофрения фенилпирувика). Для ее диагностики используется способность енольной формы фенилпировиноградной кислоты, накапливающейся у больных в крови и выделяющейся в больших количествах с мочой, образовывать с ионами трехвалентного железа комплексные соединения, окрашенные в сине-зеленый цвет.
Установлено, что среди населения многих стран каждый ребенок из 15000-25000 рождается с дефицитом в ткани печени фермента, гидроксилирующего фенилаланин по 4 положению кольца — фенилаланин-4-гидроксилазы. Наиболее убедительным доказательством данного наследственного заболевания является установление повышенного уровня фенилаланина в крови (10-40мг/л) и наличие фенил ПВК в моче.
К 5 мл свежефильтрованной мочи добавьте 4 капли 5% раствора серной кислоты, после перемешивания к смеси прилейте 4 капли 10% раствора хлорного железа. При наличии в моче фенилпировиноградной кислоты через 30-60 секунд появляется сине-зеленая окраска, исчезающая через 5-10минут.
Контроль выполнения лабораторной работы
1. К какому классу относится фермент уреаза?
2. Как узнать концентрацию мочевины в стандарте?
3. Как можно доказать наличие блока фенилаланин-4-гидроксилазы?
Темы рефератов:
1. Подробная судьба аммиака, образовавшегося в клетке при дезаминировании (существует ли аммиак в тканях в виде газа?).
2. Молекулярная патология синтеза мочевины.
3. Основные механизмы развития наследственных болезней, связанных с нарушением обмена аминокислот.
4. ВЭЖХ как метод диагностики фенилкетонурии и алкаптонурии.
5. Гомоцистеин, его роль в организме. Диагностическое значение определения данного соединения при различных заболеваниях.
Лабораторно-практическое занятие №20
Тема: Метаболизм нуклеотидов: переваривание, утилизация и синтез. Патология обмена.
Цель: Выработать представления о строении и судьбе нуклеотидов в организме.
Значение: Рибонуклеозил- и дезоксирибонуклеозидфосфаты – существенные компоненты клеток: используются в качестве субстратов синтеза ДНК и РНК, входят в состав дегидрогеназ в виде коферментов, являются макроэргами и т.д. Практически все клетки организма способны к синтезу нуклеотидов. Другими источниками этих молекул могут быть нуклеиновые кислоты пищи, однако этот вариант имеет лишь вспомогательное значение.
Исходный уровень:
1. Компоненты нуклеотидов: пуриновые и пиримидиновые основания. D-рибоза и D-2-дезоксирибоза.
2. Нуклеозиды. Понятие о гликозиде и агликоне.
3. Мононуклеотиды, строение отдельных представителей, номенклатура, типы связей, их гидролиз.
4. Нуклеотиды как мономеры нуклеиновых кислот. Представление о сложно-эфирной связи. Номенклатура мононуклеотидов. Гидролиз, продукты реакций.
5. Пентозофосфатный цикл – источник пентоз для синтеза нуклеиновых веществ.
6. Аминокислоты, отдельные представители, роль.
7. Классификация и номенклатура ферментов.
8. Понятие о метаболизме, его фазах, взаимоотношения с биоэнергетическими процессами.
10.Клетка, строение и функции органоидов.
11.Строение и функции органов ЖКТ, мочевыделительной системы.
Вопросы для самоподготовки
1. Классификация нуклеотидов (моно-, ди-, полинуклеотиды), отдельные представители и их роль в организме.
2. Основные (N-гликозидная, сложноэфирная) связи в мононуклеотидах; варианты связей динуклеотидах (фосфодиэфирная, ангидридная). Добавочные связи в полинуклеотидах (водородная, ионная, стэкинг взаимодействие).
3. ДНК, виды. Особенности строения ядерной ДНК. Понятие о минорных основаниях. Палиндром как компонент первичной структуры. Правила Чаргаффа как основа строения двойной нити ДНК.
4. Вторичная и третичная структура ДНК. Шпильки, их роль. Характеристика строения нуклеосом.
5. Генетический аппарат митохондрий. Структура митохондриальной ДНК. Особенности строения РНК митохондрий.
6. Физико-химические и биологические свойства ДНК (репликация, транскрипция, рестрикция, обратная транскрипция, репарация, интеркаляция).
7. Виды РНК. Сходства и отличия в строении и свойствах от ДНК.
б) и-РНК, строение, биологическая роль;
в) р-РНК, уровни организации, функции.
8. Примеры продуктов – пищевых источников нуклеотидов.
9. Переваривание нуклеопротеидов. Роль соляной кислоты. Ферменты, гидролизующие нуклеиновые вещества.
10.Судьба всосавшихся в энтероциты нуклеозидов.
11.Преобразования пуриновых нуклеозидов. Конечные продукты катаболизма пуринов.
12.Гиперурикемия, причины. Болезни, симптомом которых является гиперурикемия (подагра, виды; мочекаменная болезнь).
13.Наследственная патология пуринового обмена (синдром Леша-Нихана, ксантинурия, недостаточность аденозиндезаминазы), краткая характеристика.
14.Последовательность реакций распада пиримидиновых нуклеозидов. Его конечные продукты.
15.Анаболическая фаза обмена пуринов. Пути синтеза (путь спасения, синтез de novo), краткая характеристика; ключевые ферменты, участвующие в них.
16.Отличительные особенности синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов.
17.Происхождение атомов пуринового ядра. Начальные стадии его синтеза.
18.Происхождение атомов пиримидинового ядра. Последовательность реакций синтеза пиримидиновых нуклеотидов.
19.Молекулярная патология – оротацидурия, генетический дефект.
20.Механизм образования нуклеозидтрифосфатов – субстратов синтеза полинуклеотидов.
21.Комплекс ферментов, ответственных за генез дезоксинуклеотидов. Роль селена.
1. Лекции «Обмен нуклеотидов».
2. Биологическая химия : Учебник / Е.С. Северин, Т.Л. Алейникова, Е.В. Осипов, С.А. Силаева. – М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – С. 275 – 288.
3. Николаев А.Я. Биологическая химия.- 3-е изд., перераб. и доп М.: ММА, 2004.- С. 380-386, 405-410, 422-432.
4. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник- 3-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1998.- С.268-273, 277-278, 295-395.
5. Ситуационные задачи по биохимии: Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов // Л.П.Никитина, А.Ц.Гомбоева, Н.В.Соловьева и др. – 2-е изд., испр. И доп. — Чита, 2003.- С. 19-20.
6.Патохимия наследственных болезней. Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов // Никитина Л.П., Гомбоева А.Ц., Соловьева Н.В. – Чита, 2008. – С.71-74.
7. Биохимия : Азотистый обмен в норме и при патологии : Учебное пособие / под ред проф. Б.С. Хышиктуева. – Чита, ЧГМА, 2010. – С. 26 – 42.
1. Биохимия: Учебник / Под ред. Е.С. Северина.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.- С.521 – 542.
2. Биохимия. Тесты и задачи: Учеб. пособие для студентов мед. вузов / Под ред. Е.С.Северина. – 2-е изд., перераб. – М.: ВЕДИ, 2005. – С.251-263.
3. Биологическая химия: Учебное пособие для студ. высших учебн. заведений / Под ред. Н.И.Ковалевской. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 136-155.
4. Биохимия. Краткий курс с упражнениями и задачами / Под ред. член-корр. Е.С.Северина, А.Я.Николаева. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С.59-90; 352-362.
5. Биохимия (в вопросах и ответах): Учеб. пособие для студентов мед. вузов. – М.: ВЕДИ, 2005. – С.76-84.
6. Зайчик А.Ш., Чурилов А.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. (Учебник пособие для студентов медицинских ВУЗов) – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. – С.116-129.
7. Щербак И.Г. Биохимия: Учебник. – СПб.: СПбГМУ, 2005. – С.336 -345.
8.Физико-химические и биологические свойства ДНК (в помощь студенту).
9.Генетический аппарат митохондрий (в помощь студенту).
10.Молекулярная патология обмена нуклеотидов (в помощь студенту).
11.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и полиморфизм длины рестрикторных фрагментов как методы изучения генома для диагностики болезней (методичка для самостоятельной работы).
Лабораторная работа
Дата добавления: 2016-11-12 ; просмотров: 556 | Нарушение авторских прав
источник
2) олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации) в период внутриутробного развития;
3) олигофрении, вызванные воздействием различных вредностей в перинатальном периоде и в первые месяцы и годы жизни;
4) олигофрении, являющиеся следствием отрицательных психосоциальных влияний.
Олигофрении вследствие наследственных (генных и хромосомных) заболеваний
Эти формы умственной отсталости обусловлены большей частью эндогенными воздействиями в виде наследственных дефектов обмена веществ и хромосомных аберраций. Патогенные факторы здесь могут действовать еще и до зачатия ребенка, когда патология выражается в виде гаметопатии.
Олигофрении в связи с генными болезнями Фенилпировиноградная олигофрения (болезнь Феллинга, фенил-кетонурия)
Среди генных форм умственной отсталости эта форма является наиболее изученной и является следствием врожденной (аутосомно-рецессивный тип наследования) аномалии обмена: нарушения окисления одной из аминокислот – фе-нилаланина. Патология обмена заключается в том, что вследствие ферментативной недостаточности (полное или частичное отсутствие фенилаланингидроксилазы) фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вместо тирозина в организме таких больных образуется фенилпировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпировиноградной кислоты может доходить до двух с лишним граммов.
Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степенью психического недоразвития, чаще всего в виде идиопатии или имбецильности.
В целом психическое состояние страдающих фенилпиро-виноградной формой олигофрении характеризуется вялостью и безразличием, на фоне которых наблюдаются внезапные вспышки раздражительности или злобного недовольства.
Иногда отмечается бессмысленное подражательство окружающим в виде эхолалии и эхопраксии. Часто наблюдаются мышечная гипертензия, различные гиперкинезы, нарушения походки. Могут быть судорожные припадки. Из физических признаков отмечаются нарушение пигментации волос и глаз (светлые волосы и синие глаза), тонкая белая кожа с легким возникновением экзематозных поражений на открытых участках, подверженных действию солнца. Эти нарушения появляются вследствие недостаточности в организме меланина – производного тирозина. Иногда отмечается своеобразный «мышиный» запах.
Нередким явлением может быть нерезко выраженная микроцефалия и непропорционально большая верхняя челюсть с редкими зубами.
Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фе-нилпировиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорожденности. Диагноз устанавливают на основе определения фенилаланина в сыворотке крови и еще проще – фе-нилпировиноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлористого железа при наличии фенилпировиноградной кислоты в ней появляется сине-зеленое окрашивание, исчезающее тем медленнее, чем больше содержится в моче пировиног-радной кислоты. Отсюда и одно из названий болезни – «фенилкетонурия».
Существует несколько проб на фенилпировиноградную кислоту в моче. Наиболее простая – проба Феллинга. Применяются специальные индикаторные бумажки («Рпегших», «Бюрпапр» и др.), при опускании которых в мочу, содержащую фенилпировиноградную кислоту, также появляется зеленое окрашивание. При отсутствии в моче фенилпировино-градной кислоты смесь остается прозрачной.
Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны переводиться на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином. В то же время гидролизат должен содержать достаточное количество триптофана, тирозина, серосодержащих аминокислот.
В последнее время применяется препарат берлофан – гид-ролизат казеина, совершенно лишенный фенилаланина. Ввиду того, что полностью фенилаланин из рациона ребенка исключать нельзя (это незаменимая аминокислота), берлофан дается одновременно со специально разработанными питательными смесями, содержащими необходимое количество фенилаланина.
Применяется также отечественный препарат гипофенат, содержащий смесь аминокислот с пониженным содержанием фенилаланина. Выпускается он в двух видах – с глюкозой и без глюкозы.
Диетотерапию необходимо проводить под постоянным контролем биохимических исследований – определением уровня содержания фенилаланина в сыворотке крови. Резкое уменьшение содержания фенилаланина в крови повлечет за собой нежелательные осложнения в виде анорексии, рвоты, диареи, дегидратации, потери в весе.
Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна сопровождаться исключением из пищи всех продуктов, богатых белками, таких, как любые мясные продукты, рыба, сыр, творог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно калорийной, в его рацион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна проводиться по специально разработанным рекомендациям с учетом различных показаний и, в первую очередь, возраста ребенка.
Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться длительно (до 6–8 лет), что может дать выраженные положительные результаты. Если лечение начато после 3–5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При резко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.
Помимо нарушения обмена фенилаланина, причиной олигофрении могут быть и другие врожденные метаболические нарушения (сейчас их уже известно несколько десятков). К таким заболеваниям относятся случаи психического недоразвития, связанные с галактоземией, цитруллинурией.
Галактоземия обусловлена наследственной энзимопатией, касающейся галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Нарушение метаболизма галактозы (увеличение ее количества в результате недостаточного расщепления) приводит к развитию значительной умственной отсталости. Характерными признаками являются также выраженное увеличение печени и катаракта. Применяется диетотерапия с резким ограничением галактозы.
Цитруллинурия связана с наследственно обусловленной недостаточностью синтеза аргининоянтарной кислоты. В сыворотке крови, спинномозговой жидкости и моче отмечается высокое содержание цитруллина. Олигофрения сопровождается приступами рвоты и аммиачной интоксикацией.
Гаргоилизм (мукополисахаридоз, тип I – синдром Гурлер; болезнь Пфаундлера-Гурлер; мукополисахаридоз, тип II – синдром Хантера) – группа наследственных заболеваний, связанных с нарушениями обмена мукополисахаридов, необходимых для нормального функционирования соединительной ткани.
Помимо поражения нервной системы, прежде всего выражающегося обычно в глубокой умственной отсталости, для гаргоилизма характерны поражения глаз, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (хондроостеодистрофия). Такие больные прежде всего обращают на себя внимание своей внешностью: неправильным строением лица с явлениями акромегалии, неправильной формой ушей, зубов, носа, рта, большим вываливающимся изо рта языком, огромной головой, обычно при карликовом росте. Туловище часто деформировано, позвоночник искривлен, живот увеличен, нередко с пупочной и паховой грыжами, ладони широкие, с короткими пальцами. Отмечаются поражения печени, селезенки, почек, сердца, недостаточность функции щитовидной железы. Наблюдаются помутнение роговиц, катаракта, повышение внутриглазного давления. Нередко поражается слух. Страдающие гаргоилизмом вялые, адинамичные, безразличные ко всему окружающему. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных генеалогических и биохимических исследований (определение содержания му-кополисахаридов).
Лечение пока только симптоматическое – назначение АКТГ, тиреоидина, витамина А.
Мукополисахаридоз, тип III. При данной разновидности мукополисахаридоза выраженная олигофрения сочетается с относительно не существенными соматическими отклонениями в виде некоторых расстройств опорно-двигательного аппарата, увеличения размеров внутренних органов, незначительного помутнения роговицы.
Эти больные отличаются большой двигательной активностью, злобностью и агрессивностью.
Окулодиэнцефалический синдром Барде-Бидля проявляется сочетанием психического недоразвития с ожирением, гипо-генитализмом, пигментарным ретинитом с резким снижением зрения (вплоть до слепоты) и полидактилией.
Синдром Лоуренса-Муна. Кроме умственной отсталости, синдром выражается в наличии пигментной ретинопатии, ги-погенитализме и спастической параплегии.
Черепно-лицевой синдром Крузона. При этом синдроме снижение интеллекта сочетается с характерным видом черепа и лица: конической, башенной и шарообразной формой головы, шишковидным лбом, экзофтальмом и расходящимся косоглазием, гипоплазией верхней и прогнатией нижней челюсти, крючковидным носом. Кроме того, имеется снижение слуха, зрения, обоняния.
Акроцефалосиндактилический синдром Апера. Нарушение психического развития при синдроме Апера сопровождается уродством черепа (сплющенная в переднезаднем размере и вытянутая вверх голова) и синдактилией – срастанием пальцев рук и ног.
Болезнь Дауна (болезнь Лангдон-Дауна, синдром Дауна, генерализованная фетальная дисплазия, эмбриодия)
Средняя частота болезни Дауна среди новорожденных составляет 0,10 %. Больные с этой формой олигофрении имеют очень характерный внешний вид: круглое лицо с маленьким, часто приплюснутым носом, красные щеки, неправильно посаженные глаза с эпикантусом, толстый, большой язык, видимый в почти всегда приоткрытом рте, редкие зубы, уплощенная в переднезаднем направлении голова (так называемый брахицефальный череп). Помимо этой типичной картины, для страдающих болезнью Дауна очень характерна мышечная гипотония и разболтанность суставов, благодаря чему они легко могут делать такие движения, как, например, закидывания ноги за шею («гуттаперчивость»).
Из других физических нарушений можно встретить корот-копалость, задержку роста, гипогенитализм, вздутие живота вследствие атонии кишечника, акроцианоз, замедленный рост и выпадение волос, особенно у девочек. Часть этих симптомов обусловлена характерными для болезни Дауна эндокринными расстройствами (гипофункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и половых желез). Встречается различная патология зрения (дистрофия сетчатки, нарушения рефракции и цветоощущения).
Психическое недоразвитие при болезни Дауна может быть выражено по-разному, но в подавляющем большинстве случаев речь идет об идиотии или имбецильности и несравненно реже о дебильности. Речь таких больных косноязычна, с небольшим запасом слов, движения неловкие, неточные, мало-координированные, что нередко сочетается со своеобразной неуклюжей резвостью и непоседливостью. Особенностью психического облика страдающих болезнью Дауна является большая склонность к подражательности. При выраженном слабоумии эта подражательность носит характер бессмысленного копирования по типу эхокинезии, в более же легких случаях– сознательного и очень точного повторения жестов, манер, походки окружающих. Особенно охотно такие больные копируют приятные им действия. Кроме тенденции к подражанию, эти больные чаще всего характеризуются добродушием, ласковостью, приветливостью, некоторой эйфорией, хотя встречаются и безразличные – вялые или злобно-раздражительные. Несмотря на то что болезнь Дауна известна более века, впервые была описана в 1866 году, долгое время по поводу ее этиологии существовали лишь различные гипотезы. И только в связи с развитием медицинской цитогенетики было обнаружено, что болезнь Дауна относится к так называемым хромосомным болезням.
Болезнь Дауна является следствием нарушения хромосомного баланса в виде трисомии по 21-й хромосоме (в клеточном ядре вместо обычных двух 21-х аутосом появляется лишняя 21-я хромосома).
Трисомия по 21-й хромосоме и обусловливает те нарушения обмена веществ, которые дают характерную картину болезни Дауна.
Самой частой причиной хромосомной аберрации при болезни Дауна является немолодой возраст матери (наибольшее число страдающих болезнью рождается у матерей в возрасте от 35 до 45 лет).
Олигофрения в сочетании с врожденным ихтиозом и спастическими нарушениями (синдром Рада)
При этой разновидности олигофрении глубокое слабоумие, чаще всего в виде идиотии, сочетается с ихтиозом – ороговением кожи, приобретающей вид рыбьей чешуи (ихтиози-формная эритродермия), и спастическими нарушениями, в нижних конечностях.
Патогенное воздействие могут оказать также такие факторы, как ионизирующая радиация, вирусные инфекции, некоторые интоксикации.
Олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации) в период внутриутробного развития
Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследствие заболевания беременной женщины краснухой в первые 2–3 месяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны различные дефекты глаз: микрофтальмия, врожденная катаракта, изменения сетчатки, колобома. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, из которых наиболее часто встречается незаращение артериального протока.
Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопровождаться судорожными припадками. Вирус краснухи может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда обычное течение заболевания осложняется менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами.
Внутриутробное поражение эмбриона или плода может произойти и при заболевании беременной женщины вирусными инфекциями (например, гриппом).
Олигофрении, обусловленные биологической несовместимостью крови матери и ребенка (резус-конфликт)
Несовместимость по резус-фактору (Шг-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемолитической болезни, следствием чего может быть, наряду с другой патологией, и олигофрения.
Патогенез гемолитической болезни объясняется резус-конфликтом, когда при отсутствии Шг-фактора у матери и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцовскую особенность и становится резус-положительным. В таком случае в организме матери вырабатываются антирезус-агглютинины, что ведет к гемолизу эритроцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической болезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического недоразвития. Наблюдаются также судорожные припадки, поражения слуха, косоглазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.
Олигофрении вследствие токсоплазмоза
Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной токсоплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нарушения развития организма и в том числе задержка психического развития.
Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяжелую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Нередки эпилептиформные припадки и гиперкинезы.
Кроме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с большой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно характерны поражения глаз и кальцинаты – очаги обызвествления в головном мозге.
Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атрофии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидроцефалия, но может быть и микроцефалия. Встречается микрогирия, ге-теротопия серого вещества и т. д. Наряду с очень характерным поражением нервной системы и глаз при врожденном токсо-плазмозе встречаются и различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).
Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза устанавливают на основе:
1) типичной клинической картины (помимо задержки психического развития, чаще всего встречается «триада Сэйбина» – гидроцефалия, хориоретинит и кальцинаты в мозге, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании);
2) данных специального исследования:
а) реакции с красителем Сэйбина-Фельдмана (окрашивание токсоплазм метиленовым синим);
б) реакции связывания комплемента;
в) кожной аллергической реакции.
Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (дара-прим, малоцид, пириметамин) в сочетании с сульфамидными препаратами и добавлением витаминов. Помимо врожденного токсоплазмоза, к олигофрении может привести и заражение этой болезнью в раннем детском возрасте.
Олигофрения при врожденном сифилисе
К задержке психического развития может приводить и сифилис. Психическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, зачастую в степени дебильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие, как полулунные вырезки на верхних средних резцах, неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, радиарные белого цвета рубчики вокруг углов губ («усы кота»), специфические паренхиматозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка, саблевидные голени, поражения внутренних органов. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симптомы имелись у каждого больного, но сочетание каких-либо из этих признаков с задержкой умственного развития всегда должно настораживать в отношении врожденного сифилиса.
Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давать и негативный результат, что особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.
Специфическое лечение необходимо проводить во всех случаях. При наличии активного сифилитического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе «дистрофическом», при котором имеется лишь результат прошлого нарушения.
Олигофрении на основе эндокринных нарушений
Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопа-тии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых горных районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).
а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом росте с непропорциональным развитием (длинное туловище на коротких ногах), круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом сидит на очень короткой, тоже отечной шее;
б) типичная клиника микседемы;
в) задержка психического развития, выраженная в разной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).
Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухонемота.
Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающаяся в добавлении к пище солей йода.
Олигофрении вследствие родовых осложнений Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод – «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание).
Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые:
а) аноксия – кислородное голодание мозга;
б) механические повреждения.
Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, – очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и к внутричерепным кровоизлияниям.
Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой, в свою очередь, также имеется нарушение питания нервной ткани.
Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации.
Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов, при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек. Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда – характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олигофрении при этом различна – от самой легкой вплоть до резко выраженной.
Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в пост-натальном периоде.
Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь – разного рода асфиксий.
Олигофрении в результате перенесенных в раннем детстве менингитов и энцефалитов
Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше.
Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими механизмами.
Так же, как и при последствиях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфекций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.
Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.
Олигофрении как следствие отрицательных психосоциальных влияний
Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологических вредных факторов и имеют органическую природу. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приводить и отрицательные микросоциальные (семейные условия), неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни, де-привация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма.
Для возникновения олигофрении (в подавляющем большинстве в степени дебильности) имеют значение такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная, и особенно сочетание их. Это выражается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при социальной изоляции семьи, при расстройствах функции основных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необходимые навыки).
Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы. Примером этого могут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) родителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воздействиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные расстройства.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразвития, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.
Определение олигофрении в степени идиотии или имбе-цильности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрении в стадии дебильности.
Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:
а) подробное собирание личного и семейного анамнеза.
При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных подобных больных, как протекала беременность матери, что она перенесла в это время, как питалась, действию каких вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких условиях жил ребенок, что он перенес и т. д. Если ребенок посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении на олигофрению особую важность представляют характеристики этих учреждений;
б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, неврологических и психических нарушений.
При исследовании психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи;
в) лабораторные исследования, применение патофизиологических и психологических методик, а при подозрении на определенные формы – тех или иных специальных биохимических, иммунологических, цитологических и других анализов.
Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:
1) при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации;
2) при выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания.
При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления;
3) при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При педагогической запущенности и выраженной астени-зации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.
При дифференцировании с шизофренией или эпилепсией, развившихся в раннем возрасте, кроме данных анамнеза, также помогает появление симптоматики, свойственной этим болезням.
Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прог-рессирования патологического процесса вообще и слабоумия в частности, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.
К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т. д.
Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.
У олигофренов также могут развиваться параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Возможно сочетание олигофрении с эпилептиформным синдромом.
Огромное значение имеет предупреждение олигофрении на ранних этапах. Одним из главных моментов профилактики олигофрении является предупреждение инфекционных заболеваний, родового травматизма, охрана здоровья беременной женщины.
Непосредственно лечебные мероприятия при олигофрениях проводятся в двух направлениях:
1) медико-педагогические меры;
2) медикаментозная и диетотерапия.
В ряду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков. Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков. Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны, и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.
Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно, в свою очередь, разделить на два вида:
а) сугубо специфическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении;
б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания.
Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии. Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза.
Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности – на снятие этих симптомов.
При олигофрениях независимо от их формы применяются ноотропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже – глутаминовая кислота и ее производные.
При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум). При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство.
Улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением, что объясняется улучшением кровоснабжения мозга.
При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептических средств.
источник
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 |
115. В больницу поступил 9-летний мальчик с отставанием в умственном и физическом развитии. В крови повышенное количество фенилаланина. Блокировка какого фермента привело к такому состоянию?
Верный ответ: Фенилаланин-4-монооксигеназы
Фермент фенилаланин-4-монооксигеназы катализирует превращение фенилаланина в тирозин (гидроксилирование). При врожденном дефекты этого фермента (болезнь — фенилпировиноградная олигофрения) фенилаланин превращается не в тирозин, а в фенилпируват, который накапливается в клетках ЦНС, крови и мочи (фенилкетонурия). У таких детей наблюдается умственная и физическая отсталость
116. У новорожденного ребенка в моче обнаружена фенилпировиноградная кислота. Укажите патологию, с которой связана ее появление в моче?
Верный ответ: Фенилкетонурия
117. У ребенка 1,5 лет наблюдается отставание в умственном и физическом развитии, бледность кожи и светлые волосы, снижение содержания в крови катехоламинов. При добавлении к свежей моче нескольких капель 5% трихлооцтового железа появляется оливкового-зеленую окраску. Для какой патологии обмена аминокислот характерны такие изменения?
Верный ответ: D. Фенилкетонурии
Фенилпируват реагирует с раствором трихлоруксусного железа, окрашивает мочу в синезеленый цвет
118. У ребенка 6 месяцев наблюдается резкое отставание в психомоторном развитии, бледная кожа с экзематозными изменениями, светлые волосы, голубые глаза, приступы судорог. Какой лабораторный анализ крови и мочи позволит поставить диагноз?
Верный ответ: Определение концентрации фенилпирувату
Определение концентрации фенилпирувата подтверждает (или исключает) диагноз фенилкетонурии — врожденного дефекта обмена аминокислоты фенилаланина, при котором нарушается психическое развитие ребенка. Светлый цвет волос и глаз объясняется пониженным синтезом пигмента меланина.
119. Ребенок 10-ти месячного возраста, родители которого брюнеты, имеет светлые волосы, очень светлую кожу и голубые глаза. Внешне при рождении имел нормальный вид, но в течение последних 3 месяцев наблюдались нарушения мозгового кровообращения, отставании в умственном развитии. Причиной такого состояния может быть:
Верный ответ: Фенилкетонурия
При фенилкетонурии у детей наблюдается нарушение деятельности головного мозга, физического развития. Может происходить уменьшение образования пигмента меланина (светлые волосы) за счет уменьшения доли образования тирозина из фенилаланина.
120. У больного при обследовании в моче и крови найдена фенилпировиноградная кислота. Был установлен диагноз — фенилкетонурия. Каким методом ее можна подтвердить?
Верный ответ: Биохимическим
Установление диагноза — фенилкетонурия — проводится на основании наличия фенилпировиноградной кислоты в крови или моче. Такое определение производится биохимическим методом по реакции с трихлоруксусной железом.
121. У ребенка в крови повышенное количество фенилпировиноградной кислоты. Какой вид лечения необходим при фенилкетонемии?
Верный ответ: диетотерапии
Главным видом лечения при фенилкетонемии является диетотерапия, которая заключается в потреблении смесей, в которых практически отсутствует фенилаланин, но есть тирозин.
122. В больницу доставлены двухлетний ребенок с замедленным умственным и физическим развитием, страдающий частыми рвотами после приема пищи. В моче определена фенилпировиноградная кислота. Следствием нарушения какого обмена данная патология?
Верный ответ: Обмена аминокислот
Фенилпировиноградная кислота в большом количестве образуется из аминокислоты фенилаланина при фенилпировиноградной олигофрении. Это заболевание относится к энзимопатиям обмена аминокислот
123. У ребенка грудного возраста наблюдается потемнение склер, слизистых оболочек, ушных раковин, выделенная моча темнеет на воздухе. В крови и моче обнаружена гомогентизиновая кислота. Какая болезнь у ребенка?
Верный ответ: Алкаптонурия
Гомогентизиновая кислота — продукт катаболизма фенилаланина и тирозина, который в норме окисляется до фумарата и ацетоацетата При врожденном дефекте фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты наблюдается увеличение уровня этого метаболита в крови и моче. На воздухе гомогентизиновая кислота превращается в алкаптон — соединение черного цвета, поэтому это заболевание называется алкаптонурией.
124. Мать заметила темную мочу у ее 5-летнего ребенка. Желчных пигментов в моче не обнаружено. Поставлен диагноз алкаптонурия. Дефицит какого фермента имеет место?
Верный ответ: Оксидазы гомогентизиновой кислоты
При заболевании алкаптонурия наблюдается увеличение концентрации гомогентизиновой кислоты, выводится из организма с мочой и после окисления придает ей темную окраску. Заболевание обусловлено дефектом фермента — оксидазы гомогентизиновой кислоты.
125. При алкаптонурии в моче больного найдено большое количество гомогентизиновой кислоты (моча темнеет на воздухе). Врожденный дефект какого фермента имеет место?
Верный ответ: Оксидазы гомогентизиновой кислоты
126. У новорожденного на пеленках обнаружены темные пятна, свидетельствующие об образовании гомогентизиновой кислоты. С нарушением обмена какого вещества это связано?
127. У юноши 19 лет имеются признаки депигментации кожи, что обусловлено нарушением синтеза меланина. Укажите нарушением обмена какой аминокислоты это вызвано?
Пигмент кожи и волос — меланин образуется из аминокислоты тирозина. При дефекте синтеза тирозиназы возникает состояние — альбинизм.
128. К врачу обратился пациент с жалобами на непереносимость солнечной радиация. Имеют место ожоги кожи и нарушение зрения. Предварительный диагноз — альбинизм. Нарушение обмена какой аминокислоты отмечается у этого пациента?
Альбинизм — заболевание, обусловленное недостаточным образованием пигмента меланина, который образуется из аминокислоты тирозина.
129. Альбиносы плохо переносят солнечный загар, появляются ожоги. Нарушение метаболизма какоой кислоты лежит в основе этого явления?
В норме в организме человека аминокислота фенилаланин превращается в тирозин, из которого в дальнейшем образуется пигмент кожи и волос меланин.
130. При повторном воздействии ультрафиолетовых лучей кожа темнеет вследствие синтеза в ней меланина, защищающего клетки от повреждения. Основным механизмом включения этой защиты являются:
Верный ответ: Активация тирозиназы
Активность фермента тирозиназы растет при воздействии солнечных лучей на кожу, и тем самым увеличивается синтез пигмента меланина, который имеет защитное действие.
131. У 12-летнего мальчика в моче обнаружено высокое содержание всех аминокислот алифатического ряда. При этом отмечена наиболее высокая экскреция цистина и цистеина. Кроме того, УЗИ почек показало наличие камней в них. Выберите возможную патологию.
При болезни цистинурия происходит нарушение реарбсорбции аминокислот цистеина и цистина из первичной мочи, увеличивается их экскреция с мочой. Это связано с врожденным нарушением роботы канальцев почек.
132. Младенец отказывается от кормления грудью, возбужден, дыхание неритмичное, моча имеет специфический запах «пивной закваски» или «кленового сиропа». Врожденный дефект какого фермента вызвал данную патологию?
Верный ответ: Дегирогеназы разветвленных альфа-кетокислот
Аминокислоты с разветвленной цепью (Вал, Лей, Иле) в процессе катаболизма превращаются в разветвленные а-кетокислоты, которые далее подлежат окислительному декарбоксилированию при участии дегидрогеназы разветвленных а — кетокислот (мультиферментный комплекс). При дефекте этого фермента разветвленные аминокислоты и а-кетокислоты выделяются с мочой и придают ей характерный запах «кленового сиропа».
133. Больной 13 лет. Жалуется на общую слабость, головокружение, утомляемость. Наблюдается отставание в умственном развитии. При обследовании выявлена высокая концентрация валина, изолейцина, лейцина в крови и моче. Моча имеет специфический запах. Что может быть причиной такого состояния:
Верный ответ: Болезнь кленового сиропа
134. При лабораторном обследовании ребенка выявлено повышенное содержание в крови и моче лейцина, валина, изолейцина и их кетопроизводных. Моча имеет характерный запах кленового сиропа. Недостаточность какого фермента характерна для этой болезни?
Верный ответ: А. Дегидрогеназы разветвленных аминокислот
135. Метильные группы (-СН3) используются в организме для синтеза таких важных соединений, как креатин, холин, адреналш и др. Источником этих групп является одна из незаменимых аминокислот, а именно:
Аминокислота метионин в организме человека является главным донором метильных групп для синтеза холина, который используется для образования фосфатидилхолина, что является липотропным фактором и предотвращает жировую инфильтрацию печени.
136. При жировой инфильтрации печени нарушается синтез фосфолипидов. Укажите, какое из перечисленных веществ может усиливать процессы метилирования в синтезе фосфолипидов?
Аминокислота метионин в организме человека является главным донором метильных групп для синтеза холина, который используется для образования фосфатидилхолина, что является липотропным фактором и предотвращает жировую инфильтрацию печени.
137. Больному с целью предупреждения жировой дистрофии печени врач назначил липотропный препарат донор метильных групп. Это вероятно:
Верный ответ: S-Аденозилметионин
S-Аденозилметионин — это активная форма аминокислоты метионина и является донором метильных групп для синтеза холина. Холин является структурным компонентом фосфатидилхолина в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), поэтому предотвращает жировую дистрофию печени и является липотропным фактором.
138. В суточном рационе взрослого здорового человека должны быть жиры, белки, углеводы, витамины, минеральные соли и вода. Укажите количество белка, которое обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма.
Суточная потребность в белках составляет примерно 100 г. Энергетическая ценность 1 г белка составляет 4,2 ккал (17,6 кДж). Если работа человека не связана с физическим трудом, то организм нуждается в получении с пищей 1-1,2 г белка на 1 кг веса.
источник
По статистике, у одного из 10-15 тысяч новорожденных выявляется генетически обусловленная нейрокогнитивная патология — фенилпировиноградная олигофрения, которая развивается из-за врожденного нарушения метаболизма незаменимой аминокислоты фенилаланина.
Заболевание было впервые выявлено в 30-х годах прошлого века в Норвегии врачом Иваром Феллингом (Ivar Foelling), который назвал ее гиперфенилаланинемией. Сейчас патологию принято называть фенилкетонурией, ее код по МКБ 10 – E70.0.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Генетические причины фенилпировиноградной олигофрении – рецессивное наследование ребенком от родителей-носителей двух мутированных аллелей фермента фенилаланин гидроксилазы (фенилаланин-4-монооксигиназы). Вследствие этого у ребенка полностью или частично отсутствует данный фермент, необходимый для расщепления фениалаланина (протеиногенной α-амино-β-фенилпропионовой кислоты) до тирозина [2-амино-3-(4-гидроксифенил) пропановой кислоты].
Генетики установили, что патогенез данного заболевания связан с более чем 500 различными гомозиготными или гетерозиготными структурными мутациями в хромосоме 12 — в генах печеночного фермента фенилаланин гидроксилазы 12q23.2 или 12q22-q24.1. Генная мутация приводит к тому, что уровень этого фермента, необходимого для окисления содержащегося в белковой пище фенилаланина, снижается в 4 и более раз.
В результате, с одной стороны, происходит накопление в крови токсичных для развития головного мозга излишков фенилаланина. При этом фенилаланин, который не может превращаться в тирозин, распадается путем дезаминирования с получением фенилпировиноградной кислоты (2-оксо-3-фенилпропионовой кислоты или фенилпирувата). Эта кислота, в свою очередь, превращается в фенилуксусную кислоту (фенилацетат) и фенилмолочную (фениллактат), которые оказывают негативное воздействие на клетки головного мозга и ЦНС.
С другой стороны, первичные причины фенилпировиноградной олигофрении (врожденный недостаток фенилаланин гидроксилазы и его следствие — избыток фенилалаланина) приводят к снижению в головном мозге уровней других аминокислот (триптофана, треонина, метионина, валина, изолейцина, лейцина), что полностью нарушает процесс биосинтеза передающих нервные импульсы нейротрансмиттеров — дофамина и норэпинефрина — и вызывает прогрессирующее нарушение умственного и физического развития детей.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Избыток фенилаланина в организме проявляется у младенцев, и его первые признаки: вялость и сонливость; проблемы с сосанием; судороги; рвота; поражение эпидермиса экзематозного характера; затхлый (мышиный) запах тела, мочи и дыхания (из-за повышенного содержания фенилацетата, окисляющегося в фенилкетоны).
Наблюдаются такие типичные симптомы фенилпировиноградной олигофрении, как задержка роста; мышечные гиперкинезы, тремор или снижение мышечного тонуса; психотические припадки, сопровождаемые немотивированной раздражительностью и озлоблением; снижение интеллектуальных возможностей или умственная отсталость.
Также у детей с фенилкетонурией выражена гипопигментация — значительно более светлая и тонкая кожа, цвет волос и глаз по сравнению с родителями. Непосредственной причиной данного симптома является недостаток тирозина, при окислении которого в меланоцитах эпидермиса образуется пигмент меланин.
Как отмечают специалисты в области детской психиатрии, клиническая картина фенилпировиноградной олигофрении зависит от степени повреждения клеток мозга, и младенец с патологией может казаться нормальным в течение первых нескольких месяцев жизни. Если заболевание не было выявлено сразу после рождения, и ребенок длительное время не получал лечения, то вытекают последствия: необратимое повреждение мозга и его осложнения в виде тяжелой или глубокой умственной отсталости (имбецильности или идиотии).
И тогда могут быть следующие симптомы фенилпировиноградной олигофрении: низкий рост, черепно-лицевые аномалии (микроцефалия, выдающаяся вперед верхняя челюсть, широко расставленные зубы, нарушение развития зубной эмали), повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, гиперактивность, плохая координация движений и неуклюжая походка, повышенная раздражительность и другие поведенческие и неврологические проблемы вплоть до психических расстройств.
Чрезвычайно важны ранняя диагностика фенилпировиноградной олигофрении и безотлагательное лечение, которые снижают риск развития умственной отсталости с 80-90% до 6-8% (по данным CLIMB – Национального информационного центра по метаболическим болезням, Великобритания).
Для этого у младенцев на третий-четвертый день после рождения (в исключительных обстоятельствах между 5 и 8 днем) должен проводиться неонатальный скрининг на фенилкетонурию путем микробиологического анализа крови на содержание фенилаланина – так называемый тест Гатри (Guthrie test).
Биохимические анализы мочи на наличие фенилпирувата также выявляют фенилкетонурию у новорожденных, но этот анализ следует делать только спустя 10-12 суток с момента рождения. Поэтому международным диагностическим стандартом является определение концентрации фенилаланина в плазме крови.
Современная инструментальная диагностика на базе таких новых технологий, как тандемная масс-спектрометрия, позволяет обнаруживать многие врожденные нарушения обмена веществ, ведущих к дефектам интеллекта. Таким образом обеспечивается дифференциальная диагностика генетических патологий метаболического характера, в том числе: галактоземии, кетонурии (нарушения метаболизма лейцина, изолейцина и валина), гомоцистинурии, глутаровой ацидурии, изовалериановой ацидемии, серповидно-клеточной анемии, тирозинемии, врожденного гипотиреоза и др.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Диетотерапия – практически единственное эффективное лечение фенилпировиноградной олигофрении, дающее возможность нормально развиваться мозгу. Но при начале лечения детей старше трех-четырех лет, уже возникшие симптомы патологии диетотерапия не устранит.
Грудные дети с дефицитом фенилаланин гидроксилазы не могут употреблять материнское молоко, и для них существуют специальные смеси без фенилаланина – Лофеналак (Lofenalac), Афенилак (Afenilak), Aminogran, Milupa pku1 (pku2 и pku3), Periflex Infanta, XP Maxamum.
Диета исключает употребление мяса, рыбы, птицы, молока, яиц, сыра, творога, мороженого, бобовых, орехов и многих других продуктов, содержащих белок. В качестве пищевого заменителя запрещенных продуктов для поддержания баланса протеинов в организме применяется гидролизат казеина — извлеченная из молочного белка смесь аминокислот без фенилаланина (препараты Берлофан или Ипофенат).
Если раньше врачи считали, что прием смесей без фенилаланина и соблюдение специальной диеты должны продолжаться до 10 лет (то есть до окончания процессов миелинизации мозга), то в настоящее время известно, что прекращение лечения может привести к более интенсивному течению фенилпировиноградной олигофрении и необратимым последствиям. В то время как пациенты, соблюдающие ограничения в питании, не показывают каких-либо симптомов.
На сегодняшний день лекарства для лечения фенилпировиноградной олигофрении (фенилкетонурии) представлены препаратом Куван (Kuvan) на основе сапроптерина дигидрохлорида – синтетического заменителя кофактора фермента фенилаланин гидроксилазы тетрагидробиоптерина (BH4). Таблетки Куван, растворенные в воде, принимаются раз в сутки – утром, во время еды. Доза рассчитывается индивидуально — в соответствии с массой тела пациента (по 10 мг на килограмм). Среди побочных эффектов лекарственного средства отмечаются водянистые выделения из носа, заложенность носа, головная боль, боль в гортани, рвота, понос, изредка — боль в области живота. Прием данного препарата не отменяет антифенилаланиновой диеты. В инструкции к лекарству отмечается, что его применение детям младше четырех лет не исследовалось.
При этом лечение фенилпировиноградной олигофрении ведется при постоянном мониторинге уровня фенилаланина в крови.
Фенилпировиноградная олигофрения или фенилкетонурия – заболевание наследственное и не может быть предотвращено. Однако при планировании рождения детей возможна профилактика — ферментный анализ крови и генетический анализ на установление носительства мутантного гена будущими родителями. Анализы на фенилаланин в крови также возможно проводить во время беременности.
Как пишет Журнал наследственных нарушений обмена веществ (Journal of Inherited Metabolic Disease), «прогноз пациентов с данной патологией при отсутствии лечения – максимальная продолжительность жизни до 30 лет в статусе инвалида с тяжелыми нарушениями функций мозга (поскольку уровень фенилаланина в крови будет увеличиваться с течением времени), а при лечении – до преклонного возраста, с получением высшего образования и успешной карьерой».
источник
Ход определения. Индикаторную бумажку смочить мочой и через 30 с сравнить окраску индикатора с цветной шкалой.
Оформление работы. Сравнить характер окрашивания в нормальной и патологической моче, сделать вывод о предполагаемой молекулярной болезни и указать причины.
Практическое значение работы. В норме содержание фенилаланина в плазме крови составляет у детей до 1 месяца 75-100 мкмоль/л (0,025-0,05 г/л) и от 2 месяцев до 14 лет 25-75 мкмоль/л. С мочой его экскретируется у детей до года 6,0-24,0 и от года до 14 лет 6,0-72,0 мкмоль/сут. Применяемые пробы на присутствие фенилпировиноградной кислоты в моче здорового ребенка отрицательны.
При фенилкетонурии содержание фенилаланина в крови повышается до 600-2400 мкмоль/л, а выделение с мочой составляет до 3,0-12,0 мкмоль/сут. Пробы на фенилпировиноградную кислоту в моче становятся положительными. Причем содержание ее в суточной моче составляет 0,05-3,0 г или 0,3-18 ммоль.
При поражениях печени (вирусный гепатит, отравление гепатотропными ядами) нарушается гидроксилирование фенилаланина, который вследствие трансаминирования превращается в фенилпировиноградную кислоту. Поэтому у таких больных увеличивается содержание фенилаланина в сыворотке крови и выделение фенилпировиноградной кислоты с мочой соответственно тяжести течения заболевания.
Работа 68. Диагностика тирозиноза пробой Миллона на тирозин
и 4-гидроксифенилпировиноградную кислоту
Тирозиноз связан с недостатком фермента 4-гидроксифенилпируватдиоксигеназы, вследствие чего тормозится превращение 4-гидроксифенилпировиноградной кислоты и тирозина. При этом содержание их в биологических жидкостях увеличивается.
Реактивы. Реактив Миллона * ; L-тирозин, стандартные растворы 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 г/л.
Оборудование. Полоски фильтровальной бумаги 10х20 мм; глазные пипетки.
Материал. Моча, нормальная и патологическая.
Принцип метода см. работу 1, г.
Ход определения. На одну полоску фильтровальной бумаги наносят 1 каплю мочи здорового, а на другую – больного пациента и высушивают полоски на воздухе. На каждое пятно наносят 1 каплю реактива Миллона. Через 2 мин отмечают появление характерного оранжевого окрашивания.
Для полуколичественной оценки результатов на четыре полоски фильтровальной бумаги наносят по 1 капле стандартных растворов тирозина, соответствующих концентраций 0,3; 0,4; 0,5 и 0,6 г/л. Подсушивают полоски на воздухе и в эти же зоны вносят по капле реактива Миллона.
Нижняя граница чувствительности реакции при содержании исследуемых субстанций 0,3 г/л. Сравнивают интенсивность окраски исследуемых проб мочи с цветной шкалой стандартных растворов тирозина и устанавливают примерное содержание определяемых субстанций в моче.
Оформление работы. Зарисовать цветную шкалу тирозина и окраску исследуемых проб мочи, дать полуколичественную оценку последним. В выводе указать на возможность применения пробы Миллона для экспресс-диагностики тирозиноза.
Практическое значение работы. В норме содержание тирозина в плазме крови у детей до 1 месяца составляет 90-140 и у детей от 2 месяцев до 14 лет – 55-110 мкмоль/л; экскреция с мочой этой аминокислоты у детей до года равна 4-30 и от года до 14 лет – 5-88 мкмоль/сут. При тирозинозе концентрация в этих биологических жидкостях увеличивается в 2 раза и более и пробы на присутствие их становятся положительными.
Работа 69. Выявление алкаптонурии пробой
на гомогентизиновую кислоту
Алкаптонурия – наследственное заболевание, связанное с дефектом гомогентизинатоксидазы, осуществляющей превращение гомогентизиновой кислоты в фумарилацетоуксусную. Пи этом заболевании накапливается в средах организма гомогентизиновая кислота.
Реактивы. Гидроксид натрия, 10%-ный раствор; реактив молибдата аммония * ; дигидрофосфат калия, 1%-ный раствор.
Оборудование. Штатив с пробирками; глазные пипетки.
Материал. Моча, нормальная и патологическая * .
а. Проба на гомогентизиновую кислоту со щелочью. Метод основан на окислении гомогентизиновой кислоты кислородом воздуха в щелочной среде с образованием пигментного продукта сине-фиолетового цвета.
Ход определения. В одну пробирку вносят 10 капель нормальной, а в другую – патологической мочи, добавляют по 2 капли раствора гидроксида натрия, встряхивают и наблюдают за изменением окраски 1-2 мин.
Проба положительна при наличии сине-фиолетового окрашивания, свидетельствующего о присутствии гомогентизиновой кислоты.
б. Проба на гомогентизиновую кислоту с молибденовым реактивом. Метод основан на способности гомогентизиновой кислоты восстанавливать молибдат аммония с образованием молибденовой сини (см. работу 11).
Ход определения. В одну пробирку вносят 2 капли мочи здорового, в другую – 2 капли мочи больного пациента. В каждую пробирку добавляют по 10 капель воды и по 4 капли раствора однозамещенного фосфата калия. Пробирки встряхивают.
Проба положительна при наличии синего окрашивания, обусловленного присутствием в моче гомогентизиновой кислоты.
Оформление работы. Отметить наличие гомогентизиновой кислоты в исследуемой моче; в выводе указать на возможность использования применяемых проб для диагностики.
Практическое значение работы. Пробы на гомогентизиновую кислоту используются для диагностики алкаптонурии, так как в норме эта кислота в моче отсутствует.
Работа 70. Выявление цистинурии иод-азидной пробой
на цистин и гомоцистин в моче
Реактивы. Иод-азидный реактив (1,5 г азида натрия растворяют в 50 мл 0,1 М раствора иода и доводят объем до 100 мл этанолом); L-цистин, стандартные растворы концентрации 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 г/л.
Оборудование. Полоски фильтровальной бумаги 10х20 мм; глазные пипетки.
Материал. Моча, нормальная и патологическая * .
Метод основан на способности иод-азидного реактива обесцвечиваться в присутствии цистина или гомоцистина.
Ход определения. На две полоски фильтровальной бумаги наносят по 1 капле нормальной и патологической мочи, высушивают на воздухе и на высушенные пятна добавляют по 1 капле иод-азидного реактива.
На четыре полоски фильтровальной бумаги наносят по 1 капле стандартных растворов цистина, высушивают на воздухе и добавляют на высушенные участки по 1 капле иод-азидного реактива.
Проба считается положительной, если окраска реактива выцветает в течение 5 мин. Нижняя граница чувствительности метода 0,3 г/л. Реакцию оценивают по шкале стандартов цистина от 0,3 до 0,6 г/л.
Оформление работы. Сравнить пробы с нормальной и патологической мочой; по шкале стандартов цистина определить примерное содержание его в моче больного пациента.
Практическое значение работы. Цистинурия – молекулярная патология, возникающая из-за недостатка белка, участвующего в транспорте и реабсорбции в канальцах почек цистина и гомоцистина. В норме с мочой цистина выделяется 4-350 мкмоль/сут. При цистинурии его экскреция повышается до 1-4 ммоль/сут. Для обнаружения наследственной или приобретенной цистинурии используется иод-азидная проба во время массовых обследований детского контингента. Своевременная диагностика позволяет снизить осложнения, наблюдающиеся при этом заболевании, а именно: образование цистиновых камней в почках. При проведении иод-азидной пробы следует учитывать ложно-положительную реакцию ангидрида аргининоянтарной кислоты, ацетона, некоторых лекарственных средств.
источник