Лекарственная терапия в данном случае бессильна. Хирургические методы мало результативны и не решают основной проблемы — слабости мышц. Такой хирургический метод, как подшивание, направлен на компенсацию слабости мышц тазового дна и сфинктера, однако не восстанавливают их, то есть не устраняют причину.
Известно, что мышцы хорошо восстанавливаются с помощью массажа. Однако обычный массаж из-за глубины залегания мышечного сфинктера невозможен. В тоже время существует метод, который превосходит обычный массаж и при этом оказывает свое действие на глубине до 10 сантиметров. Суть этого метода, запатентованного в 1994 году — воздействие механических микровибраций звуковой частоты. Процедура получила название фонирование. Однако главное здесь не сам звук, а механические микровибрации звуковой частоты, которые хорошо проникают в тело на глубину до 10 сантиметров. Преимущество этого метода не только в эффективности, а еще и в том, что применяется он самостоятельно в домашних условиях. Это крайне важно для такой деликатной проблемы, как недержание мочи. По анатомическим причинам этим недугом страдают чаще женщины. Из-за деликатности они тянут «до последнего», прежде чем обратиться к врачу, и запускают болезнь.
Фонирование — совершенно безопасный и естественный для организма метод , поэтому его можно применять при недержании мочи без обращения к врачу. Из противопоказаний — рак, высокая температура тела, острые инфекционные заболевания. Для самостоятельного выполнения процедуры фонирования разработаны и много лет используются пять моделей аппаратов серии «Витафон». Все они доступны по цене, не требуют специальной подготовки и просты в применении. Аппараты зарегистрированы в Росздравнадзоре в качестве медицинских изделий и имеют Европейский сертификат СЕ.
При фонировании воздействие оказывается такими же микровибрациями, которые возникают при мышечном напряжении. Сокращаясь, мышечная клетка меняет форму и вызывает импульс микровибрации. Миллиарды мышечных клеток сокращаясь, выполняют физическую работу и заодно обеспечивают ткани организма энергией механических микровибраций. Микровибрация выполняет в организме важную транспортную функцию и потому влияет не только на обеспечение клеток ресурсами, но и на все физиологические процессы. Если мышечные клетки истощены, то снижается микровибрационный фон, питание мышечных клеток еще больше ухудшается, так что образуется замкнутый круг. Есть только один способ решить эту проблему — с помощью внешнего источника помочь организму энергией механических микровибраций.
Фонирование успешно справляется с этой задачей. Процедура выполняется следующим образом. У аппаратов серии «Витафон» есть виброфоны (рисунок слева). Виброфоны имеют мембрану. Механическая микровибрация мембраны при прижатии ее к телу хорошо передается на глубину до 10 сантиметров даже через тонкое нижнее белье. Виброфоны прижимают в области промежности. Фонируют 10-20 минут 1-3 раза в день. Эффект пропорционален количеству процедур в неделю.
Для достижения желаемого результата потребуется определенное количество процедур, которое зависит от стажа и тяжести заболевания. Уже через 1 — 2 недели непроизвольные потери мочи становятся реже, а количество — меньше. Для устойчивого и полноценного эффекта потребуется выполнять фонирование в течение от 1 до 3 месяцев. При очень тяжелой степени расстройства может потребоваться несколько больше времени. Эффект от фонирования накапливается от процедуры к процедуре.
Фонирование области позвоночника решает вторую проблему.
Нарушение проводимости нервных путей, которые проходят через позвоночник, обычно бывает при остеохондрозе или грыже межпозвонкового диска. Для этих заболеваний характерен отек мягких тканей, нарушающий кровоснабжение нервных путей и их проводимость. Фонирование эффективно снимает отек и улучшает питание нервных клеток. Обычно при недержании мочи фонируют поясницу, крестцовый отдел, а при недостаточности эффекта еще и шейный отдел позвоночника.
Фонирование области почек улучшает результат
При наличии хронической усталости или почечной гипертонии дополнительно фонируют область почек со стороны спины. Это улучшает их функцию по очистке крови от продуктов мышечной активности, что ускоряет восстановление всей мышечной системы, способствует нормализации артериального давления и увеличению работоспособности.
«Уважаемые товарищи!
Я получила ваш прибор «Витафон» в конце октября 1998 года. За это время провела 4 полных курса. Сегодня могу уже с полной уверенностью сказать, что все, что писалось и говорилось об этом приборе, — правда.
Для себя я уже решила проблемы с почками и мочевым пузырем. Это именно то, на что я и рассчитывала. Помимо этого у меня появились рефлексы и некоторая чувствительность тех мышц ног, о которых я уже давно забыла и не надеялась когда-либо вспомнить. Исчезли нервозность и бессонница. И хотя у меня хватало воли с ними бороться, все же лучше, что их не стало. За это же время муж подлечил радикулит, а профилактические процедуры «Витафоном» после физических нагрузок (дрова, чистка снега и другие хозработы) полностью исключают болезненные обострения, которые в последний год в результате травмы приносили много неприятностей. Подруга, которая уже больше года не могла долечить застарелые переломы ног (автоавария), пользовалась «Витафоном» для снятия отеков и при разработке коленных суставов.
Короче, цены вашему прибору нет! Поскольку прибор практически не «отдыхает», а отказывать людям не в моих правилах, мы с мужем решили приобрести еще один «Витафон». Ну и, конечно, никто из нас не упускает случая «рекламировать» прибор.
Сегодня мне поручили узнать о возможности приобретения прибора 4 человека. К сожалению, я не сообразила узнать у них (до письма) точные адреса, но может быть, можно сделать один заказ на все 5 приборов? Я вышлю бланки почтовых переводов, после все они будут отправлены разным заказчикам, а оформить заказ можно на меня. Мой первый заказ № 6767 (99ВРФ 2—9).
Заранее благодарны за оказанную услугу и огромная благодарность тем, кто создал эту палочку-выручалочку.
С уважением и благодарностью, С. Антонина Борисовна».
» Здравствуйте, уважаемые создатели удивительного аппарата «Витафон»!
Я приобрела аппарат и начала лечиться: энурез, старые ушибы с отеком коленки, тугоухость.
Прекрасно и быстро поддается энурез (5 сеансов), ушиб (2 сеанса), а вот лечение тугоухости за 14 сеансов никаких результатов не дало, но после перерыва обязательно продолжу. Л. Л. А. «.
«Дорогие господа, друзья!
Большое вам спасибо за такой быстрый ответ. Благодарю всех участников, работающих над этим чудо-аппаратом «Витафон».
Вот отсутствует он у меня, а все еще работа его действует. Редко бывает, когда начнется путаница: то гипертония берет верх, а то гипотония, но при малых дозах лекарств давление остается в норме. Не было за это время скорой помощи и вызова врача на дом. Врачи, правда, нас, старых, заходят навестить, узнать, как да что. Спасибо им большое. Раньше у меня как начнутся кризы — и «скорые» по нескольку раз приходят в день. Однажды давление поднималось за 200, а падало до 60. При лечении на область «К» очень хорошие результаты. Теперь еще терпит. Возраст сказывается. За это время перистальтика улучшилась. Слабость мочевого пузыря уменьшилась.
Но вот тебе, что-то сделалось с аппаратом. Просто замолчал аппарат, и все. Пользовалась одна. Прошу исправить. Буду ждать. Заранее благодарна, Т. А. С.».
» Здравствуйте, уважаемый В. А. Федоров!
Спасибо Вам огромное за Ваш аппарат «Витафон». Мы с мужем пенсионеры, денег лишних на таблетки нет.
У нас по целому букету болезней. У мужа простатит, бронхит, болит кишечник. У него барахлит сердце, болят ноги. Одышка сильная. Те болезни, что я подчеркнула, он лечит. Результат очень хороший, продолжает лечиться.
У меня склероз сердца, тахикардия. Это все лечить нельзя, как я поняла. Но у меня есть и те болезни, которые можно лечить.
Я сделала еще одно открытие Вашего аппарата. У меня сильно болел мочевой пузырь, и по ночам были судороги ног. Кто испытал, тот знает, что можно на стену полезть от такой боли. Так вот, я вылечила судороги, больше их нет. Я ставлю аппарат на пятки по 20 минут каждый день вечером перед сном. Ноги ожили, а были холодные, и очень плохая была чувствительность, по ночам не спала из-за боли в ногах и судорог. Мочевой пузырь я лечила, аппарат ставила на ладонь ниже пупка. И я еще стояла на учете у гинеколога. Весь низ живота болел, а теперь все прошло.
Если это поможет кому-нибудь, я буду очень рада. Екатерина Яковлевна».
«Андрей Ц., 6 лет, поступил в КДЦ №2 в Санкт-Петербурге в связи с энурезом, частыми респираторными заболеваниями, рецидивирующими болями в животе, патологией опорно-двигательного аппарата (плосковальгусные стопы) и рецидивирующими постнатальными последствиями поражения головного и спинного мозга. Под наблюдением находился два года. За это время прошел два курса фонирования. Уже на 6-7 день первого курса фонирования энурез у ребенка ликвидировался и не возобновлялся, несмотря на провокационные ситуации в его детской жизни. После второго курса фонирования стал практически здоровым. Посещает школу, успехи хорошие, не болеет, вырос, окреп, ездит с отцом на рыбалку, учится в музыкальной школе, успешно осваивает английский язык» — отзыв практикующего врача.
«Миша З., 7 лет, поступил под наблюдение с жалобами на постоянное каломазание, мочеиспускание в постель в ночные часы сна и хронические запоры. Стул с частотой 1 раз в 2-3 дня, окраска стула неравномерная, «пёстрая» — от жёлтого до тёмно-коричневого цвета. С первого года жизни выявлен дисбактериоз кишечника, лечение препаратами для нормализации флоры в кишечнике не давало положительного эффекта. Обследован многократно на гельминты и лямблии – результаты всегда отрицательные. По поводу ОРВИ получал 4 курса антибиотиков, после которых отмечали неустойчивость стула и признаки дисбактериоза кишечника. С 4 лет выявились ночные мочеиспускания (энурез), а с 6 лет – каломазание (энкопрез).
При осмотре физическое развитие ребёнка соответствует возрасту. В контакт вступает с трудом, замкнутый. Быстро устаёт. Тени под глазами. Бледен. Периферические лимфатические узлы мелкие, множественные, безболезненные. Слизистые влажные. Зев чистый. Язык обложен у корня беловатым налётом. Сердце и лёгкие без особенностей. Живот мягкий, чувствительность при пальпации в подвздошной области слева и над лоном. Печень умеренно увеличена. Мочится в течение дня многократно, мочеиспускание днём с резкими позывами, иногда с недержанием мочи, ночью мочится в постель во сне. Анализы мочи без отклонений от нормы. Стул с задержками в 2-3 дня, но с постоянным каломазанием днём, особенно в часы пребывания в школе. В микробиологическом анализе кала – дефицит лактобактерий и избыточный рост условно-патогенной флоры. По поводу хронического запора и каломазания больному была назначена медикаментозная терапия (дюфалак, биовестин-лакто, хофитол) и фонирование аппаратом «Витафон» по схеме лечения энкопреза.
На фоне проводимого лечения состояние ребёнка заметно улучшилось, он стал активным, и особенно доволен тем, что теперь в школе от него нет дурных запахов, появились у мальчика в школе друзья, а ранее дети его избегали и даже дразнили. При осмотре стал контактным, радуется успехам в лечении и стал сам проявлять инициативу в выполнении процедур. Каломазание прекратилось после 6-ой процедуры, программа лечения была продолжена до 15 процедур с 3-разовыми воздействиями в сутки (утро, день, вечер). К 10 дню лечения (кроме прекращения каломазания) ликвидировались частые императивные позывы на мочеиспускание днём. Однако ночной энурез ещё сохранялся.
С 11-ой процедуры к воздействию на зоны Е 3 и Е 4 было добавлено фонирование области мочевого пузыря (время 5 мин., в режиме 1, затем 2), всего 10 процедур. К 15-ой процедуре ночи стали сухими. Суммарно пациент получил 20-дневный курс фонирования. За этот срок удалось решить сразу 4 проблемы: исчезли запоры и энкопрез, купировалась сначала нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, затем и ночной энурез» — отзыв практикующего врача.
При установленном диагнозе и отсутствии противопоказани й пациент может самостоятельно приобрести аппарат для фонирования. Метод безопасен и риска нанесения вреда здоровью нет. Консультационную поддержку (бесплатно) оказывает изготовитель аппаратов. Для типовых случаев специалистами разработаны рекомендации. В случае нестандартной ситуации вопрос адресуется разработчикам метода. Задать вопрос можно по телефону 8-800-100-1945 или написать письмо на электронный адрес: info@vitafon.ru .
Здесь можно приобрести аппараты всех моделей «Витафон» с доставкой по России и в другие страны. Аппараты имеют европейский сертификат на медицинские изделия (марка СЕ). Все формы оплаты доступны. ПЕРЕЙТИ
| Где купить Витафон — карта с адресами аптек и магазинов в Вашем городе, в которые поставляются аппараты от производителя. О фонировании: основные принципы фонирования и области воздействия для самостоятельного применения в домашних условиях. К каждой модели аппарата прилагается инструкция по применению и подробные методики проведения процедур для каждой патологии. С методиками можно ознакомиться, скачав соответствующий файл PDF: «Витафон» , «Витафон-ИК» , «Витафон-Т» , «Витафон — 2» , «Витафон-5» . источник Больше половины женщин хотя бы раз сталкиваются с проблемой недержания мочи. Иногда оно возникает у молодых девушек после родов, иногда причиняет неудобства пожилым людям, а некоторых сопровождает на протяжении долгого времени. Страх упустить мочу может приводить к психологическим, сексуальным расстройствам, вызывать депрессивные состояния и препятствовать личностному и карьерному росту. Инкотиненция (другое название недержания) всегда снижает качество жизни, поэтому требует особого внимания. Существует даже специальная международная организация по удержанию мочи, которая проводит исследования и разрабатывает всевозможные методы лечения. Недержанием мочи специалисты называют любое непроизвольное ее выделение. Но в зависимости от условий, времени суток, обстоятельств недержания выделяют несколько его видов.
Первые три вида встречаются наиболее часто и характерны именно для женщин. Данный вид недержания составляет половину всех случаев неконтролируемого мочеиспускания. Основной причиной этого состояния является неправильная работа специальной мышцы – сфинктера мочеиспускательного канала. Ослабление этой мышцы совместно с периодическим повышением внутрибрюшного давления приводят к подтеканию мочи или даже полному опорожнению мочевого пузыря.
Почти все женщины в интересном положении испытывают неудобства в связи с подтеканием небольшого количества мочи. Они вынуждены планировать свои прогулки, исходя из расположения туалетов. Причем в первые недели беременности и незадолго до родов симптомы недержания проявляются сильнее. Связано это с измененным гормональным фоном и давлением матки на органы малого таза. Особенно часто недержание возникает после самостоятельных родов крупным плодом с разрезом промежности и другими манипуляциями. В результате повреждаются мышцы и связки тазового дна, внутрибрюшное давление распределяется неравномерно и сфинктер перестает выполнять свою функцию. Именно после разрывов или неаккуратных разрезов промежности (эпизиотомии) к недержанию мочи присоединяется недержание газов и кала.
Любые вмешательства, связанные с маткой, мочевым пузырем, прямой кишкой, вызывают спаечный процесс и изменения давления в малом тазу. Кроме того, операции иногда осложняются свищами между органами, что тоже ведет к недержанию мочи. С возрастом уменьшается эластичность связок и тонус мышц, что неизбежно приводит к дисфункции сфинктера. После наступления климакса организм испытывает дефицит эстрогенов, что является причиной недержания мочи у пожилых женщин. Помимо этих основных причин существуют факторы риска. Они могут быть фоном для развития недержания мочи, но их наличие не обязательно приведет к этому заболеванию.
Стрессовое недержание мочи доставляет женщинам массу неприятностей. Отказ от занятий спортом, боязнь упустить мочу на людях, постоянное нервное напряжение отрицательно сказываются на здоровье. Поэтому важно не стесняться и не замалчивать эту тему, а вовремя обращаться к врачу. В норме позыв на мочеиспускание появляется после накопления в пузыре определенного количества мочи. Чувствуя этот позыв, женщина может его успешно сдерживать до ближайшей туалетной комнаты. При повышенной реактивности мочевого пузыря даже небольшого количества мочи достаточно для возникновения сильного, нестерпимого позыва. И если рядом по счастливой случайности не окажется туалета, то есть риск упустить мочу. Причиной возникновения этого недуга считают гиперреактивный мочевой пузырь. По причине особой подвижности психики и скорости нервных импульсов мышцы сфинктера и мочевого пузыря реагируют на малейшие раздражения. Поэтому мочу можно упустить при небольшом ее скоплении в пузыре, особенно если присутствует какой-либо внешний раздражитель (яркий свет, звук льющейся воды и т.п.)
Факторы риска возникновения императивных позывов точно такие же, как и при стрессовом недержании, потому что эти виды часто сочетаются. Дифференциальная диагностика недержания мочи
Некоторые лекарственные средства в списке своих побочных эффектов имеют нарушение мочеиспускания:
После окончания приема этих препаратов неприятные симптомы уходят сами собой. Более редкие причины упускания мочи обычно связаны с органической патологией. Это могут быть повреждения головного и спинного мозга в результате опухолевых процессов, травм, инсультов, рассеянного склероза. Установить точную причину проблемы сможет только врач. Обычно при недержании женщины обращаются к гинекологам и урологам. В последнее время появилась узкая специальность – урогинекология, которая занимается вопросами женской мочеполовой сферы. Имеют значение факторы, провоцирующие недержание, время появления симптомов, их тяжесть, дополнительные жалобы. Кроме того, нужно расспросить маму, бабушку, сестер о похожих симптомах, чтобы выявить наследственную предрасположенность. Обязательно отметить, если в детстве были случаи хронического ночного энуреза. Можно заполнить анкету, созданную специально для людей с проблемой недержания. Опросник симптомов недержания мочи, ISQ (Incontinence Symptom Questionnaire):
5. Беспокоят ли Вас непреодолимые позывы на мочеиспускание? Подробные записи об актах мочеиспускания и случаях недержания мочи помогут врачу поставить правильный диагноз и назначить лечение.
Зачастую понятия «много» и «мало» у разных женщин отличаются, поэтому трудно оценить степень заболевания. Тут на помощь врачам приходит тест с прокладками, или PAD-тест. Этот метод используют для получения объективных данных о количестве упускаемой мочи. Для исследования женщине необходимо носить урологические прокладки, взвешивая их до и после использования. Длительность теста может разниться от 20 минут до двух суток, чаще – около 2 часов. При выполнении короткого теста рекомендуется выпить пол-литра негазированной воды. Осмотр половых органов с помощью гинекологических зеркал необходим для исключения других заболеваний. При обследовании врач может обнаружить:
При осмотре проводится кашлевая проба: при покашливании можно заметить выделение мочи из уретры. Очень часто при воспалительных изменениях органов мочеполовой системы возникает недержание малых порций мочи. Поэтому обнаружение лейкоцитов, эритроцитов или бактерий в моче дает повод для обследования на предмет инфекций. Для получения точного результата нужно знать основные правила сбора мочи:
Визуализация (УЗИ, МРТ) В зависимости от причины недержания мочи у женщин лечение проводят гинекологи, урологи в поликлинике или хирурги в стационаре.
Терапию любого вида недержания мочи нужно начинать с самых простых и доступных методов. К таким методам относятся коррекция образа жизни и специальные упражнения. Это коррекция образа жизни:
Суть такой гимнастики максимально проста. Для начала необходимо «найти» нужные мышцы тазового дна: перивагинальные и периуретральные. С этой целью нужно сидя вообразить позыв на мочеиспускание и попытаться удержать эту воображаемую струю мочи. Мышцы, задействованные в этом процессе, нужно регулярно тренировать. Трижды в день производить их сокращение и расслабление, постепенно увеличивая время выполнения сокращений от нескольких секунд до 2-3 минут. Этот процесс будет незаметен для окружающих, поэтому можно заниматься не только дома, но и на работе, за рулем в пробке и в любое свободное время. После установления контроля над мышцами в состоянии покоя можно усложнить задание: пытаться сокращать их при кашле, чихании и других провоцирующих факторах. Можно разнообразить и манипуляции с мышцами для достижения лучшего эффекта.
Главным недостатком простых упражнений Кегеля является невозможность контроля их выполнения. Иногда женщины вместе с необходимыми мышцами напрягают и другие, увеличивающие внутрибрюшное давление. Это не только сводит на нет всю тренировку, но и может усугубить проблему. Комплекс упражнений с биологической обратной связью (БОС) включает в себя специальный аппарат для регистрации тонус мышц. С его помощью можно контролировать правильность выполнения сокращений, а при необходимости – произвести электростимуляцию. БОС–тренинг доказано улучшает тонус мышц и контроль над мочеиспусканием. Противопоказания к БОС-тренингу:
Для тренировки создано много компактных приспособлений, позволяющих укрепить мышцы тазового дна с максимальной эффективностью и выполнить все необходимые при недержании мочи у женщин упражнения. К одному из таких тренажеров относится PelvicToner. Этот прибор, основанный на свойствах пружины, позволяет постепенно и правильно наращивать нагрузку на интимные мышцы, укрепляя их. Он прост в использовании и уходе, а эффект от его подтвержден клиническими испытаниями. При сильных позывах к мочеиспусканию можно попробовать отвлечься от мысли об этом. У каждого найдутся свои способы: подумать о планах на день, почитать интересную книгу, подремать. Главная задача – заставить мозг забыть о походе в туалет хотя бы на короткий промежуток. Помимо общих методов борьбы с недержанием, описанных выше, для терапии стрессового недержания требуется вмешательство врача. Консервативное лечение с помощью лекарств не имеет большой популярности, так как помогает лишь в небольшом количестве случаев. При легкой степени стрессового недержания, когда анатомические структуры сохранили свою целостность, иногда используют:
Лечение стрессового недержания таблетками проводят очень редко из-за частых рецидивов и побочных эффектов. При стрессовом недержании мочи у женщин операция является методом выбора. Существует несколько хирургических манипуляций, различающихся по сложности исполнения. Предпочтение той или иной операции отдается в зависимости от степени недержания и анатомических особенностей уретры женщины. Противопоказанием ко всем видам хирургического лечения являются:
Эти вмешательства малоинвазивные, длятся около 30 минут, проводятся под местной анестезией. Суть вмешательства крайне простая: введение под шейку мочевого пузыря или уретру специальной синтетической сетки в виде петли. Эта петля удерживает уретру в физиологичном положении, не позволяя моче вытекать при повышении внутрибрюшного давления. Для введения этой сетки делают один или несколько маленьких разрезов во влагалище или паховых складках, косметического дефекта они не образуют. Со временем сетка как бы врастает в соединительную ткань, прочно фиксируя уретру. Восстановление после таких операций наступает очень быстро, эффект ощущается практически сразу. Несмотря на привлекательность слинговых операций, вероятность рецидивов все-таки сохраняется. Кроме того, при нестабильности детрузора и анатомических дефектах уретры это хирургическое вмешательство может оказаться безрезультатным. Несмотря на вышеописанные трудности, малоинвазивные петлевые операции являются золотым стандартом в лечении стрессового недержания. В ходе процедуры под контролем цистоскопа в подслизистую оболочку уретры вводится специальное вещество. Чаще это синтетический материал, не вызывающий аллергии. В результате происходит возмещение недостающих мягких тканей и фиксация уретры в нужном положении. Процедура малотравматична, проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией, но также не исключает рецидивов. Лапароскопическая кольпосуспензия по BurchОперация проводится под общим наркозом, чаще лапароскопическим доступом. Ткани, расположенные вокруг уретры, как бы подвешивают к паховым связкам. Эти связки очень прочные, поэтому отдаленные результаты операции весьма убедительны. Но в связи с типом наркоза и сложностью процедуры кольпосуспензия имеет больше противопоказаний и осложнений, чем слинговые операции. Обычно такое вмешательство проводят после несостоятельной петлевой процедуры либо при нарушениях анатомического строения мочеполового аппарата. Ушивание влагалища специальными рассасывающимися нитями, применяемое при пролапсе органов малого таза. Операция имеет ряд осложнений (рубцевание ткани, например) и теряет эффект через несколько лет. В отличие от стрессового недержания, при императивных позывах хирургическое лечение неэффективно. Всем женщинам с такой проблемой в первую очередь рекомендовано пробовать общие методы лечения (немедикаментозные). Только при их неэффективности можно задуматься о терапии лекарствами. При лечении императивного недержания мочи у женщин таблетки оказываются весьма эффективными. Существуют несколько классов лекарств, главной задачей которых является восстановление нормальной нервной регуляции мочеиспускания.
Лечение недержания мочи у женщин – сложная задача, требующая комплексного подхода и четкого исполнения всех рекомендаций специалиста. Несколько простых правил позволят избежать или максимально отсрочить проявления этого недуга.
Недержание мочи – серьезная проблема, требующая лечения. Лучше потратить немного времени на поход к врачу и ее устранение, чем всю жизнь стесняться и мучиться. источник Недержание мочи, иначе говоря, инконтиненция, характеризуется непроизвольным выделением содержимого мочевого пузыря. Проблема является не просто медицинской, но и социальной, если есть предпосылки подозревать объективные проявления подтекания мочи. Специалистами на сегодня принята следующая классификация патологии: — недержание, связанное со стрессовыми ситуациями; — ургентное (или резкое, императивное) неконтролируемое мочеиспускание; — выделение мочи при переполнении; — транзиторное (временное) недержание. Согласно статистике, чаще всего выявляются три формы из названных – стрессовая, смешанная и ургентная инконтиненция. Так, показатели, полученные в ходе эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что во всем мире зарегистрировано 50% случаев стрессового недержания мочи, еще 14% – императивного, а смешанная форма наблюдается у 32%. Стрессовое недержание мочи – это неконтролируемое выделение мочи, появляющееся на фоне возникновения превышения давления внутри мочевого пузыря по сравнению с максимально допустимым уретральным, но при этом отсутствуют сокращения детрузора (мышечной оболочки органа). Подобный вид инконтиненции наблюдается при физическом напряжении (подъем тяжестей, бег, резкое изменение положения тела), а также при кратковременных нагрузках (кашле, чихании, смехе). Поэтому данная разновидность заболевания получила еще одно название – недержание мочи при напряжении, сокращенно НМПН. Ургентная инконтиненция – это выделение жидкости из мочевого пузыря, сопровождающееся резким, нестерпимым позывом к освобождению органа. Подобный процесс вызван непроизвольным включением работы детрузора. Человек вынужден часто мочиться как в дневное, так и в ночное время, причем позыв к мочеиспусканию характеризуется острым состоянием, когда требуется немедленно посетить туалет, однако потеря жидкости в отдельных случаях происходит, а в других нет. Смешанное недержание мочи – сложное заболевание, при котором наблюдаются признаки, указывающие на наличие как стрессовой, так и ургентной инконтиненции. Наиболее часто патология выявляется у лиц женского пола, находящихся в репродуктивном периоде, либо же переживающих перименопаузу. Частотность заболевания, согласно статистике разных исследователей, колеблется от 20 до 30%. Причин возникновения этого вида недержания предостаточно. Клинические наблюдения дают понять, что часто к развитию приводят осложненные роды. Количество же разрешений не играет ключевой роли. Непроизвольное выделение мочи возникает при родах, в ходе которых произошло травмирование мышц малого таза, мочеполовой диафрагмы, тканей промежности. Также нарушения в работе мочевого пузыря могут быть вызваны повреждением вследствие неосторожного использования акушерских инструментов. Тем не менее, на НМПН нередко жалуются и те люди, у кого не было в истории болезни каких-либо факторов, способных привести к дисфункции сфинктеров (клапанное устройство, обеспечивающее вывод содержимого) мочевыделительного органа. Тогда есть смысл говорить о врожденной патологии, связанной с неполноценностью соединительной ткани. Также среди причин, влияющих на прогрессирование заболевания, выделяют хирургические вмешательства различного характера (гинекологические и урологические), например, удаление матки, операции, проводившиеся через мочеиспускательный канал. Еще один фактор, который может послужить толчком для развития стрессового недержания мочи – это эстрогенная недостаточность (недостаток женских стероидных половых гормонов). Также есть группа пациенток, у которых было диагностировано непроизвольное мочеиспускание при наступлении менопаузы. Причина кроется в уменьшении количества и снижении качества коллагена II типа, присутствующего в соединительной ткани мышц и связок, расположенных в органах малого таза. Этот процесс вызывает не что иное, как дефицит эстрогена. Также недержание при напряжении бывает связано с тяжелыми физическими нагрузками, болезнями органов дыхания, когда пациент подвержен длительному кашлю, в результате чего кратковременное повышение внутрибрюшного давления переходит в хроническую форму. Учитывая патогенез стрессового непроизвольного мочеиспускания, различают 2 ее вида: — патология, имеющая связь со смещением и слабостью связочного аппарата, но при этом сам мочеиспускательный канал и уретровезикальный сегмент остаются в норме (инконтиненция, вызванная анатомическими причинами); — патология, к возникновению которой привели физиологические изменения, произошедшие в мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, в результате чего появилась дисфункция в работе замыкательного аппарата. Общепринятая классификация стрессового недержания мочи одобренная ICS (International Continence Society)1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится выше лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле в положении стоя незначительно поворачиваются и отклоняются. Если открыта шейка мочевого пузыря, то самопроизвольно моча не выделяется. 1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится выше лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря при натуживании опускается на 1 см. Если открыта шейка мочевого пузыря и уретра, то моча выделяется непроизвольно. Цистоцеле (выпадение и опущение мочевого пузыря), как правило, не определяется. 1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится на уровне верхнего края лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле опускаются ниже лонного сочленения. Если широко открыта шейка мочевого пузыря и уретра, то моча выделяется непроизвольно. Цистоцеле, как правило, определяется. 1. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится ниже лонного сочленения. 2. Дно мочевого пузыря и уретра при кашле значительно опускаются ниже лонного сочленения, а также сопровождается выраженным неконтролируемым выделением мочи. Если широко открыта уретра, то моча выделяется непроизвольно. Определяется цистоуретроцеле. Дно мочевого пузыря, находясь в покое, находится значительно ниже лонного сочленения. При отсутствии сокращений детрузора, находясь в покое шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты. Если даже незначительно повысится внутрипузырное давление, то происходит самопроизвольное выделение мочи. На сегодняшний день все способы устранения заболевания и методы, направленные на облегчение состояния пациента, можно разделить на две группы: консервативные и хирургические методы. Что касается первого типа лечения (консервативного), то здесь наиболее часто используются: — терапия при помощи различного рода медикаментов; — проведение тренировок, направленных на восстановление работы мышц тазового дна (прибегают к методу обратной биологической связи); — физиотерапия (искусственная стимуляция функционирования мышечной ткани тазового дна при применении датчиков ректального, влагалищного или уретрального типа). Названные методы допустимо использовать как монотерапию, так и комбинировать по мере необходимости. О целесообразности назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при недержании говорят, когда достоверно известно, что у женщин имеется эстроген-дефицит. Благодаря использованию гормонов удается добиться улучшения кровоснабжения, трофики и сократительной способности мышц малого таза. Также во время приема отмечается, что количество коллагена в соединительной ткани становится больше, в результате чего наблюдается повышение эластичности мышц и связок урогенитального тракта. Несмотря на то что на настоящий период времени известно немалое количество различных препаратов ЗГТ, назначать их требуется после предварительного обследования и тщательного изучения полученных данных. Из медикаментов, относящихся к α-андреномиметикам (стимуляторы адренергических рецепторов) при лечении стрессового непроизвольного мочеиспускания используется мидодрин (Гутрон). Рекомендуемая дозировка – 2,5 или 5 мг с частотой приема два раза в день. Во время терапии производится постоянный контроль артериального давления, так как препарат обладает сосудосуживающим эффектом. Гутрон вызывает активную реакцию α-адренорецепторов симпатической нейронов и нервных клеток, что влечет за собой повышение тонуса гладких мышц сфинктера мочевого пузыря и канала. Препарат не может назначаться каждому пациенту, так как имеет ярко выраженное действие, связанное с нарушением естественной работы сосудов, а также приводит к изменению артериального давления. Также возможно назначение при недержании мочи при напряжении Убретида (дистигамина бромида). Действие медикамента приводит к разрушению холинэстеразы (фермента, отвечающего за возбуждение нервных волокон), одновременно с этим происходит увеличение срока действия ацетилхолина (вещества, играющего роль в нервно-мышечной передаче). В итоге все это приводит к повышению тонуса органов мочевыделительной системы (мочевого пузыря, мочеточников), а также оказывает влияние на функционирование скелетно-мышечных волокон сфинктера мочевыводящих путей. Дозировка Убретида: по 5 мг единожды по утрам на голодный желудок. После 1-2 недель лечения проводится анализ действия препарата и в зависимости от полученного эффекта осуществляется корректировка: объем увеличивается до 10 мг в сутки, или, наоборот, снижается на несколько дней. Убретид показан к применению, если у больного диагностировано стрессовое непроизвольное мочеиспускание, которое сочетается с понижением активности стенок мочевого пузыря и угнетением сократительной способности детрузора, диагностированных после проведенного уродинамического исследования. Также отдельные зарубежные авторы указывают на назначение дулоксетина (Симбалты) для устранения стрессовой инконтиненции у женщин. Препарат подавляет обратный захват серотонина и норадреналина, одновременно с этим происходит повышение активности поперечно-полосатой мышечной ткани сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Подобный процесс становится возможен в результате продуктивной работы α1-адренергических и 5-гидрокситриптамин-2-рецепторов моторных нейронов полового нерва. Определенного успеха удается добиться при назначении для устранения легкой степени непроизвольного мочеиспускания. Когда стрессовое недержание мочи приобрело тяжелую форму, то дулоксетин позволяет уменьшить частоту подтеканий жидкости почти у половины пациентов. Побочными действиями дулоксетина является диспепсия, сильная тошнота. Из-за этих нежелательных эффектов от 30 до 40% лечащихся отказались от приема препарата. Еще один метод устранения недержания мочи при напряжении – использование биологически обратной связи (БОС). Пациенту назначаются специальные тренировки с определенной периодичностью, позволяющие изменить тонус мышц тазового дна. Во время процедуры, проходящей под наблюдением медика, производятся осознанные тонические и фазовые сокращения мышц наружного сфинктера мочеиспускательного канала и анальной зоны. Этот метод хорош тем, что позволяет оценить, какие изменения претерпевают мышцы тазового дна. Используются при этом различные приспособления – баллоны для измерения влагалищного и ректального давления, элетромиографы. В большинстве случаев тренировка мышц тазового дна сопровождается участием компьютерных установок, оборудованных специальными датчиками, позволяющими следить за меняющимся тонусом сокращаемой мышечной ткани. Все данные выводятся на монитор, что позволяет вовремя оценить правильность выполнения упражнений и эффективность проведения тренировки в целом. Метод биологически обратной связи может применяться как монотерапия, так и быть дополнением к медикаментозному лечению. Как правило, удается достигнуть хороших результатов у пациенток молодого возраста, у которых была диагностирована легкая степень непроизвольного мочеиспускания. Если же проведение упражнений не приносит ожидаемых результатов или не удается делать нужные движения, тогда применяется электрическая стимуляция. Основной эффект данной процедуры направлен на укрепление мышц. В ходе электрической стимуляции в качестве толчка, сигнализирующего о сокращении, выступают токи подобранной частоты и интенсивности. Однозначных данных, свидетельствующих о пользе этого метода, пока не предоставлено. Отсюда следует, что терапия консервативного типа применяется с успехом при выявлении легкой степени стрессового непроизвольного мочеиспускания, но при этом у пациента отсутствуют серьезные нарушения в анатомии органов малого таза. Если у больной диагностирована средняя или тяжелая инконтиненция стрессового типа, то консервативное лечение будет полезно как подготовительный этап, предваряющий оперативное вмешательство. Также подобная терапия целесообразна, если женщина не согласна на операцию, либо имеются экстрагенитальные патологии. На сегодняшний день наилучших результатов удается добиться посредством реализации хирургического метода лечения стрессового недержания мочи. Сейчас в арсенале медиков имеется более двух сотен различных модификаций хирургической коррекции инконтиненции, все их делят на 4 группы: — вмешательства, с целью восстановления нормальной анатомии мочевого пузыря и уретры, проводятся через влагалище; — позадилонные уретроцистоцервикопексии – операции, направленные на укрепление лобково-пузырных связок, играющих роль в удержании мочевого пузыря в нормальном положении, реализуются в различных модификациях; — вмешательства, вносящие поправки в пузырно-уретральное устройство органа и позволяющие фиксировать мышечно-связочный аппарат; — слинговые операции – укрепление средней трети уретры свободной синтетической петлей. На выбор хирургического лечения влияет тип и степень тяжести недержания мочи при напряжении, также берется во внимание наличие или отсутствие цистоцеле (выпадение и опущение мочевого пузыря), уровень сложности этой патологии. Чаще всего используются при устранении стрессовой инконтиненции различные модификации слининговых операций, например, TVT, TVT-obturator. Источники, предоставляющие данные об эффективности слининговых операций, указывают на то, что пользу они приносят в 80-90% случаев. Тем не менее, наряду с высокой вероятностью успеха, говорят и о частом возникновении рецидивов непроизвольного мочеиспускания – от 6 до 30%. Также нельзя не брать во внимание и наличие большого количества осложнений. К ним причисляют: нарушение целостности мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, кишечника, сосудистой системы малого таза, непроходимость мочевыделительных путей, гнойно-некротические процессы лонных костей, спайки в полости малого таза. Инъекционная парауретральная имплантация объемообразующих материалов при стрессовом недержании мочи у женщинТакже признано достаточно методик малоинвазивных (альтернативных хирургическому вмешательству) методов лечения. К одному их них относят инъекционную парауретральную имплантацию объемообразующих медикаментов. В результате проведения процедуры создается сжатие уретры, что приводит к необходимому повышению внутриуретрального давления, играющего запирательную функцию. Терапия, во время которой используется инъекционный метод, применяется более сотни лет, а механизм действия в основе своей изменился мало. Сейчас все больше внимание обращается на синтетический препарат отечественного происхождения – ДАМ+, который допустимо использовать в качестве объемообразующего элемента. Основу этого вещества составляет водосодержащий полиакриламидный полимер, имеющий сетчатую структуру и включающий ионы серебра. У этого элемента, согласно показателям последних наблюдений, есть свои преимущества, выделяющие его на фоне зарубежного материала: — поскольку ДАМ+ биологически хорошо совместим с человеческим организмом, то не наносит катастрофического урона органам и тканям; — не разлагается с течением времени; — не проникает в другие, расположенные по соседству органы и ткани, поэтому не вызывает аллегри; — обладает доступной стоимостью, что удешевляет проведение процедуры. В целом же парауретральная имплантация объемообразующих материалов характеризуется как метод будущего при лечении непроизвольного мочеиспускания. Здесь стоит отметить преимущества данного метода терапии: — низкая степень травматичности; — не требует сложных манипуляций во время проведения; — достаточно обезболивания только отдельного участка организма без использования общей анестезии; Вместе с тем инъекционная терапия не может назначаться всем и каждому, кто обратился с признаками инконтиненции. Есть смысл назначения процедуры только в отдельных случаях, к ним относят: — диагностирование третьего типа стрессового недержания мочи; — при выявлении НМПН первой или второй степени; — у пациента не наблюдается опущение мочевого пузыря или есть цистоцеле, но только I степени; — пациентка старшего возраста с диагностированным отягощенным психосоматическим состоянием и невозможностью проведения операции из-за большого риска развития осложнений. В тех случаях, когда говорят об императивном недержании мочи, нередко упоминают и прогрессирование ГАМП (гиперактивный мочевой пузырь), связывая его воедино с синдромом имеющихся ургентных нарушений выделения мочи. На втором месте среди наиболее распространенных причин развития резкого непроизвольного мочеиспускания стоит дефицит гормона эстрогена. У большого количества женщин, чей возраст старше 45 лет, заболевание возникает при наступлении менопаузы. Также факторами, влияющими на прогрессирование патологии, являются отклонения неврологической природы: ишемия головного мозга, его травматизм и опухоли, инсульт, склероз. Помимо этого, есть и группа исследователей, кто видит причину возникновения ургентного недержания в операциях, затрагивающих область малого таза, наличие сахарного диабета, малоподвижность. Тем не менее, императивную инконтиненцию нередко ставят в один ряд с развитием гиперактивного мочевого пузыря, что дает повод классифицировать заболевание как часть синдрома императивной дисфункции мочеиспускания. К главным признакам патологии относят: — частые позывы днем (больше 8 раз) и в ночное время (более 2 раз); — резкое (неудержимое) желание помочиться; — ургентное недержание мочи. При возникновении заболевания перечисленные симптомы могут проявляться по одному или в сочетании друг с другом. В рамках исследований, проведенных в некоторых европейских странах, а также в Соединенных Штатах Америки, удалось выяснить, что с возникновением признаков ургентного мочеиспускания сталкиваются 17% человек, возраст которых превышает границу в 40 лет. Причем в группе тех, кто подтвердил наличие симптомов, было 56% женщин, а еще 44% оказались лицами мужского пола. Чем старше население, тем больший процент наличия императивной инконтиненции – 30% случаев среди людей от 65 лет и 50% — от 70 лет. Еще одной не менее важной причиной развития резкого непроизвольного мочеиспускания является дефицит гормона эстрогена. Так, значительное количество женщин, достигших 45 лет, указывает на то, что нарушения возникли примерно в один и тот же момент, когда наступила менопауза. Также статистка показывает, что данная совокупность симптомов имеет связь с продолжительностью периода постменопаузы. Так, если этот период составляет до 5 лет, то патология диагностируется у 15,5% женщин, когда срок превышает 20 лет, то число случаев увеличивается до 71,4%. Подобная закономерность вызвана тем, что постепенно происходит углубление эстрогенного дефицита, что влечет ишемию мочевого пузыря и отмирание уротелия, выстилающего выделительные пути. Также существует группа факторов, которые не связаны напрямую с проблемами половых органов или мочевыводящей системы. К ним относят разного рода неврологические патологии: ишемическая болезнь головного мозга, травмирование, инсульты, склероз и синдром Паркинсона. Могут сыграть не самую лучшую роль и привести к недержанию мочи и операции, перенесенные на органах малого таза, наличие сахарного диабета, малая подвижность. Чтобы понять тяжесть заболевания и назначить то или иное лечение, проводится уродинамическое исследование, позволяющее оценить функциональное состояние мочевого пузыря, уретры, определить степень активности детрузора, наличие или отсутствие его непроизвольных сокращений, выявить уменьшение вместимости органа. Лечение инконтиненции императивного типа тяжело поддается врачебному воздействию, поэтому представляет определенную сложность. При медикаментозной терапии во многом обращают внимание на причины, которые повлекли за собой возникновение ГАМП. Если главным фактором развития недержания мочи стал недостаток эстрогена, то применяется заместительная гормональная терапия (ЗГТ) – локального, системного типа или сочетанного. Под воздействием гормонов, по мнению некоторых авторов, можно наблюдать следующее: — разрастание клеток влагалищного эпителия и уротелия, также удается достичь восстановления уровня кислотности содержимого половых органов и нижней трети мочевыделительных путей; — отмечается улучшение кровообращения всех слоев мочеиспускательного канала, благотворное воздействие на его мышечный тонус, запускается восстановительный процесс, затрагивающий коллагеновые структуры, дающий возможность образовывать уротелию, также происходит увеличение объемов слизи; — повышение качества кровоснабжения нормализует мышечную активность детрузора. Кроме того, эстрогены подавляют действие кальциевых каналов, что ведет к угасанию гиперактивности мочевого пузыря; — воздействие на сократительную способность мышц тазового дна и тканей, входящих в состав связочного аппарата, в итоге становится возможно предотвратить смещение стенок влагалища и опущение мочевого пузыря. Также действие эстрогенов благотворно сказывается на функционировании локального иммунитета, что позволяет создать препятствие для проникновения урологической инфекции в другие органы. Если терапия приносит пациенту облегчение, а симптомы недержания исчезают, то ЗГТ может назначаться на срок до 5-7 лет (при системном лечении) и бессрочно (при локальном). Также согласно полученным в ходе уродинамического исследования данным, следует подобрать селективные модуляторы негормональных рецепторов мочевыводящих и половых органов. — троспия хлорид (Спазмекс) позволяет нейтрализовать активность рецепторов, расположенных в ткани стенок мочевого пузыря, снять напряжение мышц, снизить болевые ощущения; — оксибутинин хлорид (Дриптан) помогает производить блокирующее действие М2- и М3-мускариновых рецепторов, расположенных в органе; — толтеродин (Детрузитол) признан селективным блокатором мускариновых рецепторов; — солифенацин (Везикар) относится к новым уроселективным антагонистам. Что касается первого препарата (тропия хлорид), то он относится к фармакологической группе спазмолитиков, М-холиноблокатор, нейтрализующий действие ацетилхолина и подавляющий ответ, следующий за постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Угнетает тонус мышечной ткани мочевого пузыря, расслабляет гладкую мускулатуру оболочки органа благодаря антихолинергическому эффекту, а также из-за имеющегося миотропного влияния. Наблюдения эффективности Спазмекса, которые проводились с участием 10 тысяч пациентов, показали, что препарат уменьшает количество позывов к мочеиспусканию, а также сокращает число эпизодов резкого подтекания. Медикамент не способен миновать гематоэнцефалический барьер (между кровью и нервной тканью), поэтому не вызывает отклонения в работе ЦНС, в связи с этим наименее опасен по сравнению с аналогами. Кроме того, не оказывает влияния на структуру сна во время применения. Назначается по 15 мг дважды или трижды в сутки, принимать необходимо до еды. Часть авторов говорит о том, что препараты, подавляющие действие мускариновых рецепторов, в комбинации с ЗГТ дают больший эффект, чем каждый из них по отдельности. Добиться результата и снизить активность мышечных волокон детрузора получается спустя почти месяц терапии, а эффект удается сохранить даже после отмены приема медикаментов. Если сочетаются Детрузитол (в дозировке 2 мг раз или два в день), а также ЗГТ, то ожидается действие, направленное на мускариновые М2- и М3-рецепторы, и блокировка активности кальциевых каналов. Гормоны же в свою очередь угнетают кальциевые каналы, но и вместе с тем модулируют реакцию мускариновых рецепторов. Если у женщины диагностирован синдром резкого мочеиспускания, то уместны будут α-адреноблокаторы, к коим относятся Омник (дозировка 0,4 мг после завтрака), Кардура (2 мг единожды в день). Действие препаратов позволяет избежать ишемии мочевого пузыря еще в самом начале формирования данной патологии. При блокировке α1-адренорецепторов происходит расслабление мышечной оболочки мочевого пузыря при наполнении органа, также наблюдается увеличение его объемов. Таким образом, удается обойти действие симпатической нервной системы и добиться улучшения в функционировании нижнего отдела мочевого тракта. В результате отмечается снижение количества мочеиспусканий и нормализация состояния. Солифенацин (Везикар) обладает положительным эффектом в отношении лечения женщин с синдромом ГАМП. Исследования при участии 9 тысяч пациентов свидетельствуют о том, что медикамент хорошо переносится, не вызывает сухости во рту (отмечено 89% опрошенными). Устраняет все симптомы, имеющие связь с ГАМП, включая наиболее неприятные из них: резкие позывы к мочеиспусканию и неконтролируемое внезапное подтекание мочи. По сравнению с толтеродином Везикар эффективнее на 71%, когда требуется снизить частоту императивного недержания. Плюсами Везикара являются допустимость изменения режима дозирования, единичный прием в сутки. При устранении синдрома резкого мочеиспускания также популярен немедикаментозный метод – использование обратной биологической связи. Предположительно, успехов удается добиться за счет укрепления мышечной ткани сфинктера мочевого пузыря и уретры, либо благодаря улучшению кровоснабжения в органах малого таза. Смешанная форма инконтиненции представляется медикам как комбинация симптомов ГАМП, так и стрессового непроизвольного мочеиспускания. При диагностике такой патологии авторы предлагают различные подходы, начиная от оперирования и заканчивая консервативно-выжидательной тактикой. Исследования показывают, что успех возможен при консервативном лечении, преследующем цель ликвидации императивного компонента, предваряющем хирургическое вмешательство (срок 2-3 месяца) и после него. Их всего сказанного следует, что инконтиненция (недержание мочи) у женщин — это патология мультифакторного происхождения, поэтому в каждом отдельном случае требует индивидуального подхода в зависимости от полученных данных во время проведения лабораторного диагностирования, возраста, типа и степени тяжести. В большинстве случаев становится уместно лечение с комбинированием нескольких методов. источник | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||