Стрессовое недержание мочи операция петля

Использование синтетических петель при стрессовом недержании мочи (TVT-О,TOT)

Cтрессовое недержание мочи у женщин — это непроизвольная утечка мочи при напряжении (например, физической нагрузке), кашле или чихании, смехе быстрой ходьбе, прыжках и тому подобного. Это состояние весьма негативно сказывается на качестве жизни женщин, так как имеет не только медицинский, но и социальный аспект.

В урологии освоены и давно успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг.

Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты и инструменты производства Aesculap, Promedon и Tyco Healthcare.

Методы хирургического лечения

К современным методам оперативного лечения стрессового недержания мочи относятся:

• Среднеуретральные слинговые операции — прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой) — TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT)
• Проксимальные субуретральные фасциальные слинги
• Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch)

Как показали систематические обзоры и отчёты тщательно спланированных испытаний, слинговые операции с использованием фасциальных или синтетических (TVT, TVT-O, TOT) петель, проводящихся под уретрой и шейкой мочевого пузыря, более успешны, нежели кольпосуспензия по Бёрчу, а последняя — более эффективна в сравнении с так называемыми игольными кольпосуспензиями. Передняя кольпорафия (ушивание стенки влагалища) не результативна при стрессовом недержании мочи, однако успешно применяется для коррекции опущения передней вагинальной стенки.

Выбор техники вмешательства

Окончательный выбор техники вмешательства при недержании зависит от ряда факторов:

• Потребность в лапаротомическом доступе для лечения других заболеваний тазовых органов (например, необходимость гистерэктомии в случае лейомиомы)
• Сопутствующее опущение или выпадение (пролапс) тазовых органов, требующее реконструктивной влагалищной операции (например, цистоцеле — выпадение части мочевого пузыря)
• Состояние здоровья и возраст пациентки
• Слинговые (петлевые) операции
• Субуретральный или лонно-влагалищный слинг, описанный ещё в 1907 г., подобно гамаку поддерживает шейку мочевого пузыря и уретру, предотвращая их периодическое смещение книзу при возрастании внутрибрюшного давления и обеспечивая стабильную компрессию мочеиспускательного канала, препятствующую потере мочи. Этот «гамак» помещается ниже проксимальной части уретры путем вагинального разреза, а два его конца пропускаются позади лонной (лобковой) кости к передней брюшной стенке, где они самостоятельно фиксируются.

Классические показания к слинговым операциям:

• Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала
• СНМ после неудачной предшествующей операции
• Состояния, которые увеличивают вероятность рецидивного недержания — такие, как хронические заболевания лёгких, ожирение, а также — повышенные нагрузки на тазовое дно в связи с профессиональной деятельностью или спортивными занятиями.

Сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.

Развитие производства среднеуретральных слингов продолжается ускоренными темпами. Новейшие разработки, такие как среднеуретральный мини-слинг с прочной фиксацией в тканевых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могут быть рекомендованы только после дополнительных исследований. Принимая новые технологии, следует соблюдать осторожность, поскольку в конечном итоге они могут оказаться неэффективными или даже опасными.

Популярность трансобтураторного проведения слинга (TOT, transobturator tape) объясняется пониженной частотой послеоперационных осложнений в виде задержки мочеиспускания, а также возможностью избежать травматизации ключевых анатомических структур позадилонного пространства.

Мочеиспускание после операции

Представляют интерес результаты небольшого сравнительного исследования методом случайной выборки среди женщин, которым трансвагинальные операции (главным образом, установка среднеуретральных слингов) проводились амбулаторно. Оказалось, что пациентки, прошедшие через процедуру контролируемого мочеиспускания после ретроградного заполнения мочевого пузыря (backfill-assisted voiding trial) гораздо чаще были способны к адекватному освобождению мочевого пузыря и выписывались домой без катетера, нежели больные со спонтанным мочеиспусканием (spontaneous voiding trial). Пациенткам первой группы производилось ретроградное (восходящее) наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором комнатной температуры до возникновения сильного позыва к мочеиспусканию либо таким образом, чтобы объём введённого раствора составил 300 мл, вне зависимости от изначальной заполненности мочевого пузыря.

В Центре освоены, давно и успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг. Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты производства Aesculap, Tico Healthcare и Promedon.

Мини-слинг для лечения недержания мочи у женщин

Ophira состоит из монофиламентной полипропиленовой сетки, края которой обработаны термически, что создает превосходный баланс основных биомеханических требований: интеграции ткани и низкой эластичности сетки. В центре сетки располагается маркировка синего цвета (она помогает достичь симметричности при установке петель).

Операция проводится через 1 разрез (длина разреза 1 см; минимальная диссекция ткани);

Техника операции исключает риск ранения мочевого пузыря, артерий и вен ретциева пространства, магистральных сосудов малого таза;

Меньшее время проведения операции (исключена цистоскопия);

Атравматичность для окружающих тканей;

Минимальная степень дезинтеграции тканей (малый диаметр нити);

Минимальный объем синтетического материала, помещаемого в живые ткани;

Нивелируются риски послеоперационных тазовых болей.

Ophira имеет несколько точек фиксации, — так называемая, якорная система fishbone (рыбья кость) обеспечивает надежность крепления. Состав якорной системы – 100% полипропилен.

Силу натяжения мини-слинга можно регулировать во время операции при помощи двух петель. Если врач почувствовал, что натяжение чрезмерно, его можно ослабить, потянув за синие регулировочные петли для создания оптимального положения импланта.

Выдвижной проводник с эргономичной рукояткой и системой «секьюрити» (защитная кнопка на ручке проводника) помогает удержать слинг при проведении, а анатомический изгиб проводника позволяет правильно разместить петлю под уретрой.

источник

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

7 ошибок, из-за которых тонометр завышает показатели давления

15 научно доказанных полезных свойств кунжута!

Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.

Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.

Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.

Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.

источник

Стрессовое недержание мочи у женщин проявляется подтеканием мочи при чихании, кашле, физической нагрузке, часто сочетается с опущением стенок влагалища или даже выпадением матки. Лечение стрессового недержания мочи при небольшом количестве теряемой мочи может быть консервативным. При неэффективности консервативного лечения избавиться от данной патологии возможно только оперативным путем.

В настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является операция TVT или TVT-O (слинговые операции). Эти операции являются малоинвазивными и высокотехнологичными. Суть операции заключается в размещении под средней частью мочеиспускательного канала свободной синтетической петли, которая «поддерживает» уретру и препятствует потере мочи при напряжении.

Как и все операции, операция ТВТ имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями к слинговым операциям являются изолированное стрессовое недержание мочи или сочетание стрессового недержания мочи с ургентным. При ургентном недержании пациентка теряет мочу во время частых неконтролируемых позывов к мочеиспусканию. Операция TVT при смешанных формах недержания мочи избавляет больную только от стрессового компонента, поэтому лечение должно быть комплексным и направленным на избавление и от ургентной составляющей.

• беременность,
• планируемая беременность,
• инфекционно-воспалительные изменения органов мочеполового тракта,
• прием препаратов, разжижающих кровь (необходимо отменить за 10 дней до планируемого оперативного лечения).

Уникальность слинговых операций заключается в том, что их можно проводить и в случае предшествующих неудачных оперативных вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи.

Для уточнения диагноза всем пациенткам перед операцией выполняется комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

В нашей клинике успешно выполняются слинговые операции по поводу стрессового недержания мочи. Обследование больных проводится амбулаторно без отрыва от работы. Госпитализация осуществляется накануне операции. Длительность операции составляет около 30-40 минут, а длительность пребывания пациенток в стационаре – около 3 дней.

Записаться на консультацию по поводу недержания мочи можно по телефону указанному на нашем сайте.

Установка слингов TVT — хирургическая коррекция недержания мочи у женщин.

Операция включает имплантацию синтетической петли в пространство между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища. В результате происходит восстановление нормального угла между женским мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и устраняется недержание мочи.

Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.

В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.

При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи.

При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами. Ранее, до внедрения в практику синтетических петель, выполнялись пластические операции на влагалище с использованием укрепления структур, обеспечивающих механизм удержания мочи, при помощи местных тканей. По сравнению с операцией TVT, они были более травмотичны и менее эффективны. В качестве современных альтернатив TVT возможна установка мини-петель (mini TVT) и трансобтураторных петель (TOT), а также безыгольчатых (needleless) слингов.

При сочетании стрессового недержания с другой патологией тазового дна (выпадение матки, провисание мочевого пузыря и прямой кишки) может быть необходима установка более массивного синтетического импланта — сетки.

При смешанном недержании мочи возможна коррекция императивного компонента при помощи лекарственной терапии. Стрессовый компонент без хирургической операции устранить нельзя.

До операции необходима консультация уролога, терапевта и анестезиолога. Обязательным также является консультация гинеколога. При наличии воспалительного процесса или нарушения микрофлоры влагалища — его санация.

В большинстве случаев Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

Накануне операции вас осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат).

Перед операцией производится очищение кишечника (клизма или назначение слабительных препаратов).

Операционное поле (область лобка и наружных половых органов) подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны.

С вечера накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:

• искусственные клапаны сердца;
• стент коронарной артерии;
• протез сустава;
• протез кровеносного сосуда;
• нейрохирургические (ликворные) шунты;
• любые другие имплантаты;
• наличие непереносимости лекарственных препаратов;
• регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
• инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
• операции на тазовом дне в прошлом.

Операция проводится под спинальной анестезией (отключается чувствительность всех частей тела ниже поясницы при сохранении сознания). Операция занимает около 60 минут. Перед операцией Вам сделают инъекцию антибактериального препарата.

Через разрез на передней стенке влагалища под наружным отверстием мочеиспускательного канала хирург получает доступ к пространству между влагалищем и мочеиспускательным каналом. Он формирует «туннели» для установки поддерживающих частей петли. При помощи специальных инструментов боковые части петли проводятся через сформированные «туннели», ее боковые концы выводятся наружу через проколы в паховой области, а центральная часть оказывается под мочеиспускательным каналом.

Путем потягивания за боковые части хирург подтягивает центральную часть петли до соприкосновения с мочеиспускательным каналом. Мочевой пузырь наполняют, при помощи надавливания на лобковую область определяют достаточность поддерживания петлей мочеиспускательного канала (по наличию или отсутствию выделения мочи). После удостоверения в нормальной степени удержания мочи, боковые части петли удаляются. Разрез влагалища ушивается рассасывающимся швом. В мочевой пузырь после операции устанавливается трубка (катетер), так как сознательный контроль за его функцией в первые часы после анестезии отсутствует. Во влагалище устанавливается тампон.

Сразу по окончанию операции Вам расскажут, как она прошла.

• сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
• узнать, что Вам запрещено, и что разрешено делать;
• задавать все вопросы, которые у Вас возникают, персоналу отделения либо хирургам;
• убедиться, что Вам понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

Как правило, сразу после операции пациентка доставляется в хирургическое отделение. Учитывая малую травматичность операции и крайне низкий риск осложнений, пребывание в отделении реанимации не показано.

В течение первых суток рекомендуется соблюдать постельный режим. Вы будете получать противовоспалительную, обезболивающую и антибактериальную терапию.

На следующие сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода тампон из влагалища и катетер из мочеиспускательного канала удаляются, и Вы начинаете мочиться самостоятельно. Эффект в плане удержания мочи наблюдается сразу же. В течение первых суток у некоторых пациенток может наблюдаться небольшое затруднение опорожнение мочевого пузыря, связанное с отеком в зоне операции и самостоятельно разрешающееся через несколько дней.

Риск осложнений после имплантаций синтетических петель низкий. В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря (перфорация), которое ушивается и требует дренирования мочевого пузыря катетером на срок 5-10 дней.

В первые сутки крайне редко наблюдается:

• кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
• незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

В отдаленном периоде редко наблюдается сохранение недержания мочи или, наоборот, устойчивое затруднение мочеиспускания.

Возможным побочным эффектом спинальной анестезии (не операции) может быть головная боль и тошнота, сохраняющиеся на протяжении 5-7 дней.

К моменту выписки из клиники Вы должны:

• получить рекомендации на время вашего пребывания дома;
• узнать, когда Вы сможете вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
• в течение месяца после операции необходим половой покой;
• попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить Вас по возвращении домой;

Шов во влагалище заживает в течение 10-14 дней, снятие швов не является необходимым из-за рассасывающегося характера шовного материала.

При выписке из клиники Вы получите выписной эпикриз. Он содержит важную информацию о Вашем пребывании в клинике и Вашей операции. Если Вам понадобится обратиться к участковому гинекологу или урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно, если Вам понадобится посетить врача в первые дни после выписки.

Большинство пациентов чувствуют себя готовыми вернуться к работе через несколько дней после операции.

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в области операции, какие-либо выделения из влагалища, выделение крови с мочой — обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.

источник

Принято считать, что проблема недержания мочи касается исключительно пожилых людей. Это не верно. В зону риска часто попадают будущие мамочки, которые находятся на последних месяцах беременности.

Растущая матка оказывает сильное давление на мочевой пузырь. Иногда данный недуг провоцируют роды, в том числе, если они повторные, стремительные или осложненные.

Возрастает риск развития проблемы у курильщиков, людей страдающих ожирением и запорами. Влияет наследственная предрасположенность. Если ближайшие родственники сталкивались с недержанием мочи, то высока вероятность что и у человека будет данный недуг.

Представители прекрасной половины человечества вдвое чаще испытывают негативную симптоматику, нежели мужчины.

Медики называют подобное состояние инконтиненция. Согласно возникающей симптоматики заболевание имеет следующие типы:

1. Недержание мочи по причине стресса. Моча начинает подтекать когда возникает давление внутри брюшины: при страхе, тяжелых физических нагрузках, половом акте. Даже кашель, чихание и смех способен запустить процесс.
2. Ургентное. При котором женщина внезапно ощущает сильный позыв к мочеиспусканию при котором нет возможности среагировать. Что характерно, данная ситуация возникает при малом количестве мочи в пузыре.
3. Смешанная форма. Включает симптоматику первого и второго типа.

Возникает замкнутый круг: возникновение патологии приводит к стрессу, а он в свою очередь — главная причина недержания мочи.

Терапия ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Оперативное лечение при этом типе недержании бывает очень редко. Если консервативная терапия не дает положительного результата у женщин, операция при недержании мочи – единственный выход.

А лечение стрессового недержания мочи происходит в основном оперативным методом. Существует много способов оперативной терапии стрессового недержания мочи.

Метод позволяет сократить ширину мочеиспускательного канала. Проводиться оперативным путем с применением местного наркоза.

Хирург под слизистую оболочку мочеиспускательного канала вводит специальное гелевое вещество. Процедура занимает несколько минут.

Точность проведения можно проконтролировать с помощью эндоскопического оборудования. Метод отличается быстротой проведения и эффективностью. Один из недостатков — необходимость повторного введения препарата. Процедуру проводят в большинстве клиник Российской Федерации.

Передняя кольпорафия — наиболее распространенная операция по избавлению от недержания мочи. Клинический эффект от проведения операции не долгий. Спустя год — ее эффективность составляет 70%, а по истечению 4-х лет — 20%. Возникает сильное рубцевание ткани, что ведет к невозможности проведения вмешательств направленных на удержание мочи.

Хирургом производится разрез во влагалище, после чего ткани расходятся по сторонам. Далее ткани, которые находятся вокруг уретры стягиваются по середине и накладывается шов из саморассасывающихся нитей. Хирург добивается поддержки мочеиспускательного канала, хотя и не на долгое время. Со временем эффект снижается.

Принцип выполнения процедуры — абдоминальный. Урологическая операция проводится путем подшивания ткани, которая находится вокруг мочеиспускательного канала к стенкам брюшины. Доступ может быть двух видов — открытый, производиться рассечение ткани, и лапароскопический, проводится прокол брюшной стенки.

Второй вид менее травматичен, он снижает кровопотерю, а также восстановительный период пребывания в стационаре. Недостаток проведения данной процедуры является проведение общего наркоза.

Заключительный этап процедуры — проведение цистоскопии. Она позволяет удостовериться в том, мочеиспускательный канал не травмирован.

При отсутствии осложнений — время пребывания в стационаре составляет одни сутки.

Суть слинговой операции при недержании мочи — протезирование с применением специальной ленты. Элемент который вживляется через определенное время обрастает тканью пациента и выполняет функции поддержки.

Важно серьезно подойти к подбору врача, учесть уровень квалификации и опыт. Оперативное вмешательство проводиться под местной анестезией, при этом пациентка в сознании. Рассекают переднюю стенку влагалища и еще два прокола. Через несколько месяцев следы становятся практически не видны.

Порой опытный специалист не в состоянии выявить следы проведения слинговой операции. Пациентку выписывают на следующий день. Восстановительный период длится на протяжении месяца. По истечению этого срока пациентка возвращается к нормальной жизни и половой активности.

Полностью избавиться от проблемы недержания мочи можно только с помощью оперативного вмешательства.

Основной способ справиться с проблемой — имплантация свободной синтетической петли.

Впервые данный метод был представлен медиками Швейцарского университета.

Введение специальной ленты обеспечивает поддержание уретры при увеличении внутрибрюшного давления.

Слинговая операция назначается в следующих случаях:

• недержание мочи, вызванное стрессом;
• смешанный тип.

• планирование зачатия;
• беременность;
• инфекционный или воспалительный процесс мочеполовых органов в активной фазе;
• прием кроворазжижающих препаратов.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент проходит диагностическое исследование.

Альтернатива — комплекс упражнений, который позволяет улучшить состояние и справиться с легкой степенью недержания мочи. В некоторых случаях можно установить мини-петли.

При наличии иных патологий пациенту может потребоваться установка специальной сетки, которая поддерживает тазовое дно и параллельно борется с недержанием.

Существует масса преимуществ данного метода. Оперативное вмешательство практически не вызывает осложнений и практически всегда дает положительный результат. Есть возможность установить необходимое натяжение петли, так как врач постоянно контактирует с пациентом. Быстрота проведения. Процедура в среднем длится 30-40 минут.

Проводят операцию только врачи соответствующей квалификации с использованием новейшего оборудования.

Суть слинговой операции — установка в среднем участке уретры специальной петли. Ход операции такой:

1. Необходимо совершить два надреза: под уретрой и в нижней части брюшины.
2. Петля имеет иглы на концах, которые продевают через влагалище так, чтобы она оказалась под уретрой.
3. Далее осуществляется введение цистоскопа в мочевой пузырь. Это позволяет врачу убедиться в том, что мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не поврежден.
4. Как только петля установлена и натянута, иглы удаляют. На надрезы накладывают швы из саморассасывающей нити, которые впоследствии полностью рассасываются.

Врачи, учитывая личные особенности организма, подбирают для пациента наиболее подходящий вариант обезболивания.

Если операция прошла успешно, врач после ее завершения сразу говорит об этом пациентке и отправляют в отделение хирургии для дальнейшего наблюдения.

Важный этап — предотвратить развитие воспалительного процесса, который заключается в применении медикаментозной терапии. При возникновении дискомфорта либо ухудшении самочувствия пациентке необходимо сказать об этом персоналу.

Период восстановления отличается быстротой. В течении суток показан строгий постельный режим. Катетер и тампон, введенный во влагалище остается в течении суток. На следующий день их извлекают, оценивают состояние и выписывают домой. В первое время пациенты часто ощущают проблемы с мочеиспусканием, это происходит по причине отечности органов. Через пару дней все наладится.

Слинговая операция пользуется популярностью, так как она менее травматичная и высокоэффективная. Качество ее выполнения зависит от квалификации и опыта хирурга, а также самой петли.

В ходе операции, существует вероятность повреждения мочевого пузыря. При возникновении подобной операции прокол зашивается с последующей установкой дренирующего катетера.

Частые осложнения после операции:

• увеличение температуры тела;
• лихорадка;
• боль в области разреза.

Подобная симптоматика проходит спустя несколько дней.

Отзывы об операциях при недержании мочи у женщин:

Недержание мочи началось в 45 лет. Это очень неприятная проблема для меня. Мне стыдно было появляться на людях, так как сильный позыв мог возникнуть где угодно. Стеснялась и откладывала визит к врачу, а зря. Спустя три года ситуация начала ухудшаться и я решилась пойти к урологу. Рассказав о своих жалобах врачу, была направлена на прохождение дополнительных анализов. Дополнительно посетила гинеколога, прошла УЗИ органов малого таза. После получения анализов врачом был вынесен вердикт о необходимости проведения слинговой операции. Я согласилась. Долго читала на просторах Интернета отзывы людей, которые перенесли операцию. Операция длилась недолго, в общей сложности полчаса. Я находилась в сознании и очень переживала. Врач меня обрадовал, что все прошло успешно. Под наблюдением я находилась еще день. После выписки состояние заметно улучшилось. Теперь я в состоянии контролировать процесс мочеиспускания. Операция меня вернула к нормальной жизни. Всем рекомендую.

С недержанием мочи столкнулась после родов. Порой чихание или кашель сразу приводил к непроизвольному мочеиспусканию. Врач рекомендовал специальные упражнения, которые не дали положительного результата. И я согласилась на операцию. Все прошло хорошо. Сейчас чувствую себя прекрасно.

источник

УРОЛОГИЯ / Двухмесячный нацчно-практический журнал / №4, июль-август 2016

Н. А. Кравцова, Т. Г. Мелконьянц, М. Ю. Гвоздев, В. А. Крутова

1 Базовая акушерско-гинекологическая клиника ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России;
2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Актуальность. Не являясь жизнеугрожающим состоянием, стрессовое недержание мочи в значительной степени ухудшает качество жизни пациентки, что диктует необходимость разработки эффективных методов его лечения.

Материалы и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 230 пациенток со стрессовой инконтиненцией, а также с сопутствующим пролапсом гениталий и смешанными формами недержания мочи синтетической петлей ТУТ-О и мини-слингом Ophira за 2011—2014гг. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, жалоб пациенток, результатов объективного исследования, включившего функциональные пробы, комплексное уродинамическое и ультразвуковое исследования. Для субъективной оценки лечения использовали 5-балльную визуальную аналоговую шкалу, за основу объективной оценки была взята кашлевая проба. Контрольные обследования проводили спустя 2, 12 и 24мес после операции.

Результаты. Отмечена высокая эффективность (78,8—100%) коррекции стрессового недержания мочи свободной синтетической петлей TVT-0 и мини-слингом Ophira. Интраоперационные осложнения отмечены в 1,1% случаев. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением оказалось затруднение мочеиспускания (3,5%). Среди поздних послеоперационных осложнений было отмечено формирование эрозии слизистой оболочки влагалища в месте установки субуретрального слинга (1,3%), но только в 1(0,4%) случае это потребовало хирургического вмешательства (иссечение участка имплантата).

Недержание мочи при напряже­нии, или стрессовое недержание мочи, — заболе­вание, являющееся одной из наиболее значимых урогинекологических проблем женщин, распростра­ненность которого увеличивается с возрастом [1]. Несмотря на то что данное состояние не несет угро­зы жизни, недержание мочи оказывает значительное влияние на физический, психоэмоциональный и социальный статус женщин, значимо ухудшая каче­ство жизни.

Для лечения стрессового недержания мочи предложен ряд оперативных вмешательств. Высокоэффективная методика имплантации сво­бодной синтетической петли позадилонным досту­пом (tension free vaginal tape — ТУГ), впервые опи­санная U. Ulmsten, завоевала широкую популяр­ность. В 2001 г. Е. Delorme предложил свой вари­ант этой операции, при которой лента проводилась через запирательные отверстия и выводилась во влагалищный разрез (техника «снаружи—внутрь»), J. De Leval модифицировал данную операцию, пред­ложив вариант проведения петли из небольшого разреза на передней стенке влагалища через запира­тельные отверстия на кожу. Данная техника получи­ла название «изнутри-наружу» [2, 3].

Во всем мире выполнено более 1 млн таких опе­раций. Считается, что первое хирургическое вме­шательство по поводу стрессового недержания мочи должно быть окончательным и наиболее эффектив­ным [4-8].

В последние годы на рынке систем для лече­ния стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли, или мини-слинги. Технология их установки не предполагает выведе­ния ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки мини-слинга выступила ком­пания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-SECUR (TVT-S). Первые впе­чатления о новом продукте были противоречивы­ми. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения колебалась от 47 до 83,3 % [3].

Настоящее исследование выполнено с целью оценки эффективности различных способов хирур­гического лечения больных стрессовой инконти­ненцией.

За 2011-2014 гг. в гинеко­логическом отделении Базовой акушерско-гинеко­логической клиники КубГМУ Минздрава России (далее Клиника) прооперировано 230 пациенток со стрессовым недержанием мочи, средний возраст которых составил 53,5±3,4 (35-72) года (рис. 1). Все сотрудники отделения имели высшую квалифика­ционную категорию и стаж работы по специаль­ности «акушерство и гинекология» свыше 10 лет. Кроме того, прошли специализированное обучение по установке сетчатых имплантов на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследователь­ский институт акушерства и гинекологии» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта».

В исследование включены пациентки с установ­ленным диагнозом стрессовой инконтиненции: положительными результатами кашлевой пробы и пробы Вальсальвы. Кроме того, для подтвержде­ния диагноза использовали данные комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и УЗИ уретровезикального сегмента. По результатам КУДИ у женщин определялись большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); высокий комплаенс мочевого пузыря (более 40 мл/см Н₂0); снижение детрузорного давления и его низкий вклад в пузыр­ное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100—400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры колеба­лись от 47 до 65 см водн.ст., что в 2—2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии, у 166 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктер­ной недостаточности, а также признаки гипермо­бильности уретры.

В исследование не включали пациенток, имевших смешанную форму недержания мочи с преоблада­нием ургентного компонента, а также женщин с установленной по данным КУДИ гиперактивно­стью детрузора, которым консервативное лечение симптомов ГАМП не дало эффекта. Данной группе пациенток были предложены альтернативные мето­ды лечения (инъекции препаратов ботулотоксина в стенку мочевого пузыря и др.).

Всех подлежавших оперативному лечению паци­енток разделили на три группы (рис. 2).

В 1 -ю группу вошли 190 (82,6%) женщин с «чистым» стрессовым недержанием мочи. У 34 (14,7%) паци­енток, составивших 2-ю группу, отмечалась сме­шанная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (пациентки, у которых сим­птомы гиперактивного мочевого пузыря купиро­вались медикаментозно на фоне медикаментозной подготовки к операции). Третью группу составили 6 (2,6%) женщин с рецидивом недержания мочи после ранее перенесенного оперативного лечения (операции Берча).

Всем пациенткам 2-й группы перед оперативным вмешательством назначалась консервативная тера­пия селективными м-холинолитиками селективного и неселективного действия (толтеродин, солифена- цин, оксибутинин, троспия хлорид).

При наличии сопутствующего пролапса гениталий производилась его оценка согласно классификации POP-Q. Так, в 1-й группе пролапс II стадии был отмечен у 70 (36,8%) пациенток, III—IV стадий — у 93 (48,9%); во 2-й группе — у 14 (42,4%) и 11 (33,3%), в 3-й группе — у 2 (33,3%) и 4 (66,7%) соответственно.

Всем 194 (84,3% от общего числа) пациенткам с пролапсом гениталий выполнена уретропексия сво­бодной синтетической петлей TVT-0, а 36 (15,6%) пациенткам без сопутствующего пролапса — уретро­пексия мини-слингом Ophira.

Ста восьми (47,0%) пациенткам с пролапсом гени­талий III—IV стадий одномоментно с уретропексией TVT-0 проведена коррекция пролапса — забрю- шинная влагалищная кольпопексия облегченным трансплантатом Prolift anterior+M или кольпопексия системой Elevate anterior, posterior. Установку суб­уретрального слинга TVT-0 и сетчатого трансплан­тата Prolift anterior+M или Elevate anterior осуществ­ляли из разных разрезов слизистой передней стенки влагалища, что обеспечивало лучшие условия для коррекции при возникновении осложнений со сто­роны одного из имплантатов.

Всем пациенткам с пролапсом гениталий II стадии (из 1-й, 2-й и 3-й групп) (86 [37,4%] женщин) наря­ду с установкой петли TVT-0 проводили пластику влагалища собственными тканями — переднюю, зад­нюю кольпорафию с формированием неофасции из слизистой влагалища.

Операцию по установке свободной синтетической петли TVT-0 выполняли по оригинальной методике, предложенной J. De Leval (рис. 3).

Большинство операций выполняли под спиналь­ной анестезией. Однако, приняв во внимание реко­мендации ведущих специалистов в данной области [9], при установке мини-слинга Ophira предпочте­ние отдавали местным методам обезболивания — 29 (80,5%) из 36 пациенток, из них для 15 (41,7%) женщин выбор в пользу этого метода анестезии был обусловлен наличием выраженной экстрагениталь- ной патологии в пожилом возрасте, а для 14 (38,9%) пациенток молодого возраста — осознанным отказом от общего обезболивания.

Контрольные обследования проводили через 2, 12 и 24 мес после операции. За критерий эффектив­ности выполненной операции была принята отри­цательная кашлевая проба и субъективная оценка женщинами результатов операции. Во всех случаях проводили определение пациенткой эффективности проведенного лечения по 5-балльной визуальной аналоговой шкале, гинекологическое обследование, кашлевую пробу, урофлоуметрию и измерение объе­ма остаточной мочи.

Кашлевая проба является одним из наиболее распро­страненных методов оценки эффективности операции по поводу стрессового недержания мочи. Тем не менее до сих пор не выработано единого мнения о минималь­ном сроке наблюдения, по истечении которого данная проба становится достоверной [4, 6, 10, 11].

Использованная 5-вариантная шкала предпола­гала следующие варианты оценки: 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично. Для обработки полученных данных были сформированы три подгруппы в каждой из трех групп: неудовлетворенные результатом (1-2), удов­летворены (3) и довольны результатом (4—5) [12].

В 1 -й группе спустя 2 мес после опера­ции были осмотрены 188 (98,9%) пациенток, спустя 12 мес — 122 пациентки из 128, прооперированных за 2011—2013 гг., а отдаленные результаты (24 мес) получены от 58 пациенток, прооперированных в 2011 и 2012 гг.

Во 2-й группе спустя 2 мес после оперативного вмешательства были осмотрены 33 (97%) пациен­тки, спустя 12 мес — 22 из 24, прооперированных за 2011—2013 гг., а отдаленные результаты наблюдения (24 мес) получены от 10 пациенток, прооперирован­ных в 2011 и 2012 гг.

В 3-й группе наблюдения спустя 2 мес после опе­ративного вмешательства осмотрены 6 (100%) паци­енток, спустя 12 мес — все 5 пациенток, проопери­рованных за 2011—2013 гг., а отдаленные результаты наблюдения (24 мес) получены от всех 5 пациенток, прооперированных в 2011 и 2012 гг.

Субъективная оценка результатов проведенного лечения на разных сроках наблюдения представлена в табл. 1—3.

Таблица 1. Субъективная оценка результатов проведенного лечения в группе пациенток с «чистым» стрессовым недежанием мочи (1-я группа)

Таблица 2. Субъективная оценка результатов проведенного лечения в группе пациенток со смешанной формой недежания мочи с преобладанием стрессового компонента (2-я группа)

Таблица 3. Субъективная оценка результатов проведенного лечения в группе пациенток с рецидивом недежания мочи после ранее перенесенного оперативного лечения (3-я группа)

Удовлетворенными результатами лечения на раз­личных этапах наблюдения в 1-й группе оказались 29,6-34,0% пациенток, во 2-й — 40,0-51,5%, в 3-й — 20,0—33,3 %). На 4 и 5 баллов оценили результаты лече­ния 61,7—68,0% женщин 1-й группы, 42,4-50,0% — 2-й и 50,0—60,0% пациенток 3-й группы.

В 1-й группе среди пациенток, пришедших на контрольный осмотр через 2 мес после оперативного вмешательства, отрицательный результат кашлевой пробы был зафиксирован у 176 (93,6%) пациенток. Через 12 мес отрицательная кашлевая проба была зафиксирована у 100% (n=128) и сохранялась тако­вой через 24 мес после операции (n =78).

Во 2-й группе наблюдения при контрольном осмо­тре через 2 мес после операции кашлевая проба оказалась отрицательной у 26 (78,8%) пациенток. Учитывая смешанный генез недержания мочи, пациенткам данной группы проводили терапию м-холинолитиками (солифенацин 5—10 мг/сут) или антихолинергическими препаратами (оксибутинин 5—15 мг/сут, троспия хлорид 10—60 мг/сут) в течение 3 мес. На фоне лечения указанными препаратами в течение 4-12 нед у большинства пациенток каш­левая проба дала отрицательный результат. Однако 3 (13,6%) пациенткам не удалось добиться полного купирования стрессового недержания мочи и гипе­рактивности мочевого пузыря в течение года после оперативного вмешательства. У 1 (10%) пациентки кашлевая проба сохранялась положительной по про­шествии 24 мес после операции. В данной группе наблюдения через 12 мес кашлевая проба была отри­цательной у 86,4% (n=22) осмотренных пациенток, а через 24 мес — у 90,0% (n=10).

Среди 6 пациенток, у которых был отмечен реци­див стрессового недержания мочи, кашлевая проба через 2 мес после операции дала отрицательный результат у 6 (100%) пациенток и сохранялась тако­вой на протяжении всего периода наблюдения у 5 (83,3%) из них.

Таким образом, 78,8—100% пациенток из числа прооперированных в 2011 и 2013 гг., у которых спу­стя 2 мес после операции была зафиксирована отри­цательная кашлевая проба, продолжали удерживать мочу в течение последующего периода наблюдения. При этом из числа пациенток, которые теряли мочу спустя 2 мес после операции, только 10—16,7% имели положительный результат кашлевой пробы через 12 и 24 мес. Таким образом, отрицательный резуль­тат кашлевой пробы спустя 2 мес после операции с высокой долей вероятности остается таковым и после более продолжительного периода наблюдения.

Интраоперационные осложнения имели место у 2 (1,1%) пациенток 1-й группы с сопутствующим пролапсом гениталий: произошло ранение моче­вого пузыря при диссекции последнего во время установки сетчатого имплантата. Дефект устранен интраоперационно. В дальнейшем это потребовало катетеризации мочевого пузыря до 5—6 сут, назначе­ния уросептиков. Пациентки выписаны на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В раннем послеоперационном периоде наблюда­лось затруднение произвольного мочеиспускания у 8 пациенток, которым была выполнена одномомент­ная коррекция пролапса с использованием сетчатых трансплантатов и стрессового недержания мочи. Из них4 (2,1 %) пациентки былииз 1 -й группы, 3 (8,8%) — из 2-й и 1 (16,7%) — из 3-й. Данное осложнение потребовало применения интермиттирующей кате­теризации мочевого пузыря и терапии тамсулози- ном 0,4 мг/сут в течение периода госпитализации. Период восстановления составил 1—4 нед.

Более поздние послеоперационные осложнения возникли через 3—6 мес после операции. Эрозии слизистой влагалища в месте установки субуретраль­ного слинга сформировались у 3 (1,6%) пациен­ток 1-й группы. Из них 1 пациентке через 4 мес неэффективной консервативной терапии потребо­валось иссечение участка слинга в месте эрозии. В дальнейшем повторного развития эрозии сли­зистой влагалища и рецидива стрессового недер­жания мочи у этой пациентки не наблюдалось. У двух прооперированных женщин заживление эрозии слизистой влагалища произошло на фоне консервативной терапии. Рецидивов стрессового недержания мочи за период наблюдения не было. У 1 (0,5%) пациентки с сопутствующей бронхиальной астмой после установки мини-слинга Ophira сохра­нялось недержание мочи, что обусловлено постоян­ным резким повышением внутрибрюшного давления при кашле.

Развитие гиперактивности мочевого пузыря de novo наблюдалось у 11 (57,9%) пациенток 1-й груп­пы, которым была проведена одновременная кор­рекция цистоцеле и стрессового недержания мочи, что потребовало назначения в послеоперационном периоде м-холинолитиков.

В настоящей работе нами представ­лены результаты оперативного лечения больных стрессовым недержанием мочи. Полученные в ходе настоящего исследования данные убедительно сви­детельствуют о том, что операции с использованием свободной синтетической петли TVT-0 и мини- слинга «ОрЫга» высокоэффективны при лечении стрессового недержания мочи. От 80 до 100% паци­енток отмечали отсутствие потери мочи при повыше­нии внутрибрюшного давления спустя 2 года после операции. В результате мета-анализа, включивше­го 31 рандомизированное исследование с участи­ем 5385 пациенток, перенесших операцию TVT-0, D. Waltregny и соавт. [13] отметили, что эффектив­ность данной операции в отдаленном периоде (более 3 лет) достигает 88,4%.

За объективную оценку эффективности операции в настоящем исследовании принята кашлевая проба. По данным [6], именно кашлевая проба служит наи­более надежным методом оценки результата лечения по сравнению с тестом с прокладками. Согласно полученным нами данным, отрицательные резуль­таты кашлевой пробы спустя 2 мес после операции с высокой долей вероятности свидетельствуют о благоприятном долгосрочном прогнозе. При этом получены интересные данные в отношении наличия положительной кашлевой пробы в послеопераци­онном периоде, прогностическая ценность которой снижается спустя некоторое время.

Как показала работа, большинство пациенток довольны результатами операции и со временем их отношение не меняется. Однако до 20% женщин оценивали свое состояние как не более чем удовлет­ворительное, что соответствует данным зарубежных авторов [14, 15]. Это связано с тем, что под нашим наблюдением находились также пациентки со сме­шанной формой недержания мочи. Кроме того, наблюдение показало, что повторное возникнове­ние недержания мочи, как правило, вызывает более выраженное, чем первичные жалобы, беспокойство женщин [14, 15]. В связи с этим присутствуют жен­щины, полностью не удовлетворенные результатами операции (5 %).

Появление симптомов гиперактивного мочево­го пузыря, болевых ощущений и задержки мочи негативно отражаются на общей оценке результатов лечения. При этом следует отметить, что значи­мость этих осложнений будет разной у женщин с изначально различными ожиданиями от операции. Большее влияние на качество жизни они будут иметь у пациенток с абстрактными целями и наименьшее — у женщин с конкретными целями, особенно при достижении последних [16]. В связи с этим высока значимость обсуждения с пациенткой на предопе­рационном этапе возможных исходов оперативного вмешательства — иными словами, четко определить спектр задач, которые могут быть решены хирур­гическим путем. В случае смешанного недержания мочи начинать лечение представляется целесообраз­ным с той формы недержания, которая в большей степени беспокоит пациентку [17].

Особенностью операции по установке мини-слин- га Ophira является возможность широкого приме­нения местной анестезии, что очень актуально для пожилых пациенток с экстрагенитальной патологи­ей и риском осложнений общей анестезии. Кроме того, возможность отказаться от применения общей анестезии и сократить период пребывания пациен­тки в условиях стационара после операции представ­ляет существенную экономическую выгоду.

Интраоперационных и ранних послеоперацион­ных осложнений при использовании мини-слинга Ophira не наблюдалось, а частота осложнений после установки свободной синтетической петли TVT-0 соответствовала данным, представленным в работах зарубежных авторов [3, 17, 19, 20].

1. Эффективность лечения стрессового недержания мочи путем установки свободной синтетической петли TVT-0 и мини-слинга Ophira составляет 78,8—100%. В пользу указанных методик также сви­детельствует высокая степень удовлетворенности пациенток исходом проведенной им операции — до 100% в различных группах наблюдения.

2. Для определения объема операции и вида имплан­тата перед предстоящим вмешательством в отно­шении пациенток со стрессовым недержанием мочи целесообразно оценивать такие параметры, как возраст пациенток, степень выраженности недержания мочи, наличие/отсутствие сопутст­вующего пролапса гениталий, экстрагенитальной патологии. Персонифицированный подход и тща­тельный отбор пациенток для лечения различными сетчатыми имплантами при стрессовом недержа­нии мочи способствуеют существенному сниже­нию частоты неудовлетворительных результатов лечения, развития рецидивов и осложнений.

3. Учитывая отсутствие необходимости в общих мето­дах обезболивания в большинстве наблюдений установки мини-слинга Ophira, данная операция представляется более экономически выгодной в плане уменьшения затрат на анестезию и укороче­ния сроков госпитализации в послеоперационном периоде. Кроме того, существенно снижается вероятность развития осложнений, возникающих при проведении общих методов обезболивания.

4. Полноценное и всестороннее обучение специали­ста методикам коррекции стрессового недержа­ния мочи при помощи свободных синтетических петель является обязательным условием успеш­ного выполнения данного вида оперативного вме­шательства. Обращает на себя внимание необхо­димость глубокого понимания анатомии и физио­логии тазовых органов хирургом, производящим уретропексию.

Конфликты интересов: в данном исследовании не отмечены. Источник финансирования исследова­ния: средства Федерального бюджета в рамках ока­зания высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам со стрессовым недержанием мочи и пролапсом гениталий.

1. Sandvik Н., Kveine Е., Hunskaar S. Female Urinary Incontinence. Psychosocial Impact, Self Care, and Consultations. Scandinavian Journal of Caring Scienses, Volume 7, Issue 1, March 1993, Pages 53-56. DOI: 10.1111/j. 1471 -6712.1993.tb00162.
2. De LevaIJ. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003;44(6):724—730. doi: 10.1016/S1569-9056(04)90878-0.
3. Deng D.Y., Rutman V., Raz S., Rodriguez L.V. Presentation and management of major comphcations of midurethral slings: Are comphcations under-reported? Neurourol Urodyn. 2007;26(1):46— 52. doi: 10.1002/nau.20357.
4. Gvozdev M.Yu., Popov A.A., Bejenar’ V.F. et al. Tension-free- tape. Preliminary analysis of Russian experience 2002—2012. Experimental&Clinical Urology. 2012;4. Russian (Гвоздев М.Ю., Попов A.A., Беженарь В.Ф. и соавт. Свободная синтетическая петля: предварительный анализ Российского опыта 2002—2012 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;4).
5. Costantini Е., Lazzeri М., Zucchi A., Di Biase М., Porena М. Long­term Efficacy of the Transobturator and Retropubic Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence: Single-center Update from a Randomized Controlled Trial. Eur Urol. 2014;66(3):599—601. doi: 10.1016/j.eururo.2014.04.004.
6. Price D.M., Noblett K. Comparison of the cough stress test and 24-h pad test in the assessment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol. J 2012;23(4):429—433. doi: 10.1007/s00192-011-1602-1.
7. Pushkar D., Kasyan G., Gvozdev M., Sosnowski R. Urinary incontinence. Analysis of 1,000 cases of synthetic midurethral slings used for treatment of female urinary incontinence — a single-center experience. Cent European J Urol. 2011 ;64(4):243—51. doi: 10.5173/
8. Rovner E.S. Tension-free midurethral tapes to other surgical procedures and different devices. Eur Urol. 2008; 53(2):288—308. doi: 10.1016/S0084-4071(08)79185-1.
9. Gvozdev M.U., Reva I.A., Tupikina N.V, Pushkar’ D. Yu. Local anesthesia in surgery of urinary incontinence in women. Consilium Medicum Ginekologija. 2014;1: 87—90. Russian (Гвоздев M. Ю., Рева И.А., Тупикина H.B., Пушкарь Д.Ю. Местная анестезия в хирургии недержания мочи у женщин. Consilium Medicum Гинекология № 1, 2014. С. 87—90).
10. Nilsson C.G., Palva К., Rezapour М., Falconer С. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19(8): 1043—1047.
11. Gould D. et al. Visual Analogue Scale (VAS) Blackwell Science Ltd. Journal of Clinical Nursing. 2001;10:697-706.
12. Waltregny D., GasparY., Reul O. TVT-0 for the treatment of female stress urinary incontinence: Results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up. Eur Urol 2008;53:401-408. doi: 10.1007/ sOO192-008-0666-z.
13. Gtoutz A., Rosen G., Cohen A., Gold R., Lessing J. B., Gordon D. Ten- years subjective outcome results of the retropubic tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. J. Minim Invasive Gynec 2011; 18(6):726—729. doi: http://dx.doi.Org/10.1016/j. jmig.2011.07.006.
14. Novara G., Artibani W., Border M. D., Chappie C. R., Costantini E., Ficarra V, Hilton P., Nilsson C. G., Waltregny D. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 2010;58(2):218—238. doi: 10.1016/j.eururo.2010.04.022.
15. Srikrishna S., Robinson D., Cardozo L. Qualifying a quantitative approach to women’s expectations of continence surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;2(7): 859—865. doi: 10.1007/S00192-009-0870-5.
16. Micussi M.T. The biofeedback therapy in patients with stress incontinence urinary. Nephrourol. Mon. 2012;4(3):591—92. doi: 10.5812/numonthly.4153.
17. Novara G., GalfanoA., Boscolo-BertoR.,SeccoS., CavalleriS., Ficarra V., Artibani W. Complication rates of tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing, doi: 10.1016/j.eururo.2007.10.073.
18. Kasyan G.R., Tupikina N.V, Gvozdev M.Y., Glotov A V., Pushkar D.Y. The prognostic value of the cough test in patients suffering from pelvic organ prolapse. Eur Urol. 2014; 13(Suppl.): e376 29th Annual Congress of the European Association of Urology Abstracts . doi:10.1016/ S1569-9056(14)60371-7.
19. Feifer A., Corcos J. The use of synthetic sub-urethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18(9): 1087—1095. doi: 10.1007/s00192- 007-0347-3.
20. Delorme E. Traitement chirurgical de Pincontinence urinaire d’effort de la femme par bandelette transobturatrice. Annales d’Urologie. 2005;39(1):10—15. doi: 10.1016/j.anuro.2004.12.002.

Поступила 02.06.16 Принята в печать 21.06.16 Received 02.06.16 Accepted 21.06.16

N.A. Kravtsova, T.G. Melkoniants, M.Yu. Gvozdev, V.A. Krutova

1 Base Obstetrics and Gynecology Clinic of Kuban State Medical University;
2 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov Correspondence author: T.G. Melkoniants — e-mail: tatyanamelkonyanc@mail.ru

Objective. Urinary stress incontinence considerably decreases the life quality of women, which makes search for effective methods of treatment essential. The research presents results of surgical treatment of 230 patients with stress urinary incontinence between 2011 and 2014.

Materials and methods. Efficiency of treatment of urinary incontinence in women, using Tension-free Vaginal Tape (TVT-O) and mini-sling Ophira was presented.

The evaluation was made out of complaints and physical examination in target groups, including patients with concurrent genital prolapse and mixed urinary incontinence. For correct diagnosis all patients were submitted to urodynamic and ultrasound tests. In case of need M-cholinomimetic drugs were applied. To evaluate different complaints 5-graded visual analogue scale was worked out. Results of cough stress test were taken as main objective way to estimate effectiveness of the treatment.

Results. The research showed that application of TVT-0 mesh and mini-sling Ophira turned out to be highly effective in treatment of urine stress incontinence in women.

Among short-term complications urinary retention was most common (3,5 percent). To correct those complications alfa-adrenergic agonists, physiotherapy, and acupuncture were applied. Erosions of vaginal mucous had developed at the place where meshes were planted in 1,3 percent of cases. Only once it required mesh excision.

Key words: stress urinary incontinence, pelvic prolapse; pelvic surgery; sling surgery; TVT-O, mini-sling «Ophira»

источник