Определение гистамина в моче при мастоцитоме

Может развиться в любом периоде жизни, но обычно возникает у детей старшего возраста и взрослых. Кожные очаги встречаются в 50-100% случаев. Системная патология тучных клеток наблюдается примерно у 50% взрослых пациентов с пигментной крапивницей. Отмечаются приливы жара, обморочные состояния и гипотензия.

На втором месте по частоте поражения стоят кости. На боли в костях обычно жалуются при обращении к врачу. Диффузные или очаговые поражения костей выявляются радиографически.

Поражение ЖКТ проявляется тошнотой, рвотой, болью в животе, диареей и потерей массы тела. Инфильтрация печени, селезенки и лимфатических узлов вызывает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. Лейкемия тучных клеток развивается менее чем у 2% пациентов. Это наиболее агрессивная форма мастоцитоза. Злокачественная трансформация наблюдается у 7% пациентов с началом системного заболевания в юношеском возрасте и почти у 30% пациентов с началом системного заболевания во взрослом возрасте.

Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании костного мозга иммуногистохимическими методами. Подтверждают диагноз иммунотипированием тучных клеток, цитогенетическими/ молекулярными исследованиями и показателями уровня сывороточной триптазы.

Мастоцитоз следует предполагать у пациентов с рецидивирующей анафилаксией в форме обморочных или полуобморочных состояний без развития волдырей или отека Квинке.

Диагноз системного мастоцитоза ставят при наличии 1 большого и 1 малого признака или как минимум 3 малых признаков.

I. Большие признаки:
Многоочаговые плотные инфильтраты в костном мозге и/или в других органах (кроме кожи) с наличием как минимум 15 тучных клеток на каждый инфильтрат при специальном окрашивании

II. Малые признаки:
1. Более 25% тучных клеток в аспирате из костного мозга или в материале тканевой биопсии незрелые и имеют веретенообразную форму или атипичную морфологию.
2. Определение в крови, костном мозге или очаговой ткани точечной мутации в кодоне 81б гена c-kit или мутации в другом гене kit, описанной при системном мастоцитозе.
3. Тучные клетки в костном мозге, крови и другой очаговой ткани продуцируют CD25 и/или CD2.
4. Исходный уровень общей триптазы в сыворотке больше 20 нг/мл (при наличии сочетанного клонального миелоидного расстройства этот параметр недействителен).

* Диагноз системного мастоцитоза ставят при наличии 1 большого и 1 малого признака или как минимум 3 малых признаков.

Диагностический алгоритм системного мастоцитоза для подтверждения этого диагноза показан на рисунке ниже. Кожные и системные варианты заболевания перечислены в таблице ниже.

Диагностический алгоритм системного мастоцитоза для подтверждения диагноза у пациентов с 1 большим и 1 малым или 3 малыми признаками.
МПЗ — миелопролиферативное заболевание; МДС — миелодиспластический синдром;
НСМ — неактивный системный мастоцитоз; АСМ -агрессивный системный мастоцитоз.

Кожное заболевание. Растирание очага деревянным концом ватной палочки вызывает интенсивную эритему на всей поверхности бляшки, а также волдырь, который обычно ограничен участком растирания (признак Дарье). Этот тест исключительно достоверен и так же надежен для постановки диагноза, как биопсия. Метахроматические красители (по Гимзе или толуидиновый синий) окрашивают цитоплазматические гранулы тучных клеток в синий цвет.

Введение анестетика прямо в участок, с которого была взята биопсия, может привести к деграну-ляции тучных клеток.

Анализ крови и мочи. У большинства детей с мастоцитозом отмечаются повышенные уровни гистамина в плазме крови (например, при диффузном кожном мастоцитозе). Превышающие норму уровни гистамина в плазме крови или моче позволяют установить диагноз «мастоцитоз». Уровень гистамина определяют в произвольно выбранной порции суточной мочи.

На показатели уровня гистамина в моче влияет богатая гистамином пища, в том числе сыр, вино, красные сорта мяса, шпинат и томаты. У больных, употреблявших указанные продукты, результаты анализов на уровень гистамина в моче ненадежны, как и у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей. Уровни гистамина в крови и моче снижаются у пациентов, получающих антигистаминные препараты. Поэтому перед проведением анализа пациенты не должны принимать антигистаминные препараты в течение 48 ч.

Триптаза представляет собой белковый компонент секреторных гранул тучных клеток. Уровни триптазы в крови можно измерять в течение 30-60 мин после активации тучных клеток, которая сохраняется несколько часов. В отличие от триптазы, гистамин абсорбируется из крови в течение нескольких минут.

Мастоцитоз с ранним началом, проявившийся до 3 лет, имеет очень благоприятный прогноз. Заболевание с более поздним началом, в возрасте 7-10 лет, с большей вероятностью продолжится во взрослом возрасте. Примерно у 50% детей с кожным мастоцитозом симптомы заболевания разрешаются в подростковом периоде. У пациентов, которые продолжают болеть во взрослом возрасте, вероятность развития системного мастоцитоза составляет от 5 до 30%.

источник

Точная распространенность мастоцитоза среди населения неизвестна. По одной из оценок, заболеваемость составляет примерно 1 случай на 5000 пациентов. Мастоцитоз может начаться в любом возрасте, но примерно в 65% случаев он начинается в детстве. Не описано предпочтений ни по расовому, ни по половому признаку. Однозначно ответственных генетических факторов не установлено, хотя сообщалось о нескольких семейных случаях.

Наиболее распространенным проявлением мастоцитоза является пигментная крапивница. Недавние успехи в исследовании мастоцитоза способствовали созданию новой классификации, которая основана на мутации C-kit. Мастоцитоз у взрослых имеет персистирующее и прогрессирующее течение, а у детей он часто носит преходящий и ограниченный характер.Мастоцитоз представляет собой гиперпластичный ответ на аномальный стимул и может считаться пролиферативным процессом тучной клетки. Недавние исследования показывают, что заболевание у детей отличается от заболевания взрослых как по клинической картине, так и по патогенезу.Методами молекулярной биологии был определен механизм регулирования роста тучных клеток. Теперь мы лучше понимаем вариации в клиническом течении мастоцитоза. Исследования мастоцитоза фокусируются на мутациях в протоонкогенном рецепторе C-kit. Анализ мутаций C-kit в коже методом ПЦР может определить пациентов, у которых велика вероятность хронического заболевания (мутация C-kit положительная; главным образом у взрослых), в отличие от пациентов, которые имеют преходящую форму мастоцитоза (в основном дети).

Существует 6 различных подвидов мастоцитоза:

1. пигментная крапивница;
2. мастоцитома;
3. диффузный кожный мастоцитоз;
4. telangiectasia macularis eruptive perstans (TEMP, или телеангиэктазия пятнистая эруптивная персистирующая);
5. системный мастоцитоз
6. лейкемия тучных клеток.

Системное распространение происходит у 10% пациентов, при пигментной крапивнице появившейся после 5-летнего возраста. Кроме кожи наиболее часто поражаются кости, ЖКТ, печень и селезенка. Головная боль, боль в костях, приливы, диарея, обмороки и замедление роста — признаки системного поражения

Очаги обычно возникают в 1-й год жизни или даже могут присутствовать при рождении.Очаги могут появляться на любом участке тела, высыпание может быть генерализованным. Наибольшая плотность очагов наблюдается на туловище, акральные участки тела не поражаются.

Начинается с приступообразного появления зудящих розово-красных уртикароподобных пятен, исчезающих и вновь появляющихся через разные интервалы времени. С каждым рецидивом число элементов увеличивается, а их окраска последовательно меняется на более темную — до желтовато- или темно-коричневой. Со временем процесс стабилизируется и новые высыпания не появляются. Пятна круглой или овальной формы, от 5 до 15 мм в диаметре, не шелушатся и не сливаются, располагаются симметрично на коже туловища и конечностей. У детей в первые 2 года в местах, подвергающихся давлению, трению, иногда возможно появление пузырей с прозрачным содержимым, спонтанно исчезающих через несколько дней.

Характерен признак Дарье — покраснение и набухание пятен с периферическим эритематозным венчиком через несколько минут после потирания их или легкого покалывания иглой, при этом одновременно появляется зуд.

Встречается реже. Начинается с пятен, постепенно превращающихся в милиарные и лентикулярные папулы буровато-коричневого цвета, полусферические, с гладкой поверхностью. Как и при пятнистой разновидности, элементы не сливаются, не шелушатся, располагаются на тех же участках, иногда также наблюдается буллезная реакция в ответ на механическое раздражение кожи.

Это четко выступающая над поверхностью кожи желтовато-бурая или цвета загара, с розовым оттенком овальная или округлая бляшка с резкими границами, диаметром от 2 до 6 см и более, каучукоподобной консистенции с поверхностью напоминающей апельсиновую корку. Мастоцитома, как правило, одиночная, реже могут одновременно существовать 3–4 элемента и даже больше. Преимущественная локализация — шея, туловище, предплечья, особенно запястья. Феномен Дарье–Унны положительный, может сопровождаться развитием пузырьков и пузырей. Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы.

Протекает без субъективных ощущений. Бессимптомный одиночный очаг можно не заметить или принять за родинку или ювенильную ксантогранулему. Вдобавок, хотя и редко, ксантогранулема и мастоцитома могут сочетаться.

Течение заболевания при одиночной мастоцитоме обычно легкое с полным разрешением практически во всех случаях. Большинство мастоцитом спонтанно исчезают к возрасту полового созревания

При прогрессировании диффузный мастоцитоз может закончиться эритродермией. Субъективно отмечают сильный, порой мучительный зуд. Легкая травма приводит к образованию пузырей. Диффузный мастоцитоз, как правило, со временем переходит в системный, особенно у детей.

Окраска пятен колеблется от светло-розовой, темно-вишневой до коричневой, иногда с синюшно- фиолетовым оттенком, в зависимости от давности процесса, морфологических особенностей и количества телеангиэктазий. Элементы не шелушатся, имеют размер до 0, 5 см склонны к слиянию. Часто телеангиэктазии вследствие их обилия и густого расположения неразличимы невооруженным глазом и могут формировать обширные очаги красновато-фиолетового цвета. Симптом Дарье–Унны положительный, дермографизм уртикарный.

У больных с этой формой нередко развивается системный мастоцитоз. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются трубчатые кости, печень, селезенка, лимфатические узлы, а также пищеварительный тракт

Эволюция буллезных высыпаний заканчивается полным восстановлением тканей, без атрофии. У новорожденных и детей при мастоцитозе, особенно при пигментной крапивнице, на местах давления и трения легко образуются пузыри, которые следует рассматривать как вариант феномена Дарье–Унны

Многоузловая форма.При многоузловом мастоцитозе розовые, красные или желтоватые полусферические высыпания диаметром 0, 5–1, 0 см в большом количестве рассеяны по всему кожному покрову. Поверхность их гладкая, консистенция плотная.

Узловато-сливная форма.Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой слиянием элементов, особенно в подмышечных ямках, паховых и межъягодичных складках, с образованием крупных конгломератов.

Одиночные элементы иногда становятся крупными и характеризуется появлением крупных узлов (до 1-5 см в поперечнике), мягкоэластической консистенции, овальной формы, со светло-желтой гладкой или сморщенной («апельсиновая корка») поверхностью. Симптом Унны — слабоположительный или отрицательный.

Консистенция тестоватая при эритродермии, возникшей на фоне пигментной крапивницы, и плотная — при эритродермии, источником которой был диффузный мастоцитоз. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от поражения. Напоминает нейродермит, в результате слияния элементов образуется диффузный инфильтрат. Нередко спонтанно или при механическом воздействии возникают пузыри. Интенсивный зуд

У 1/4-1/3 больных наблюдаются боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос. Описывают развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома мальабсорбции, гастродуоденита при нормальной кислотности желудочного сока. При эндоскопии, рентгенологическом исследовании, лапаротомии обнаруживают отек слизистой оболочки ЖКТ, узелково-подобные высыпания.

Часто выявляется гепато- и/или спленомегалия. Гематологические изменения наблюдаются всегда. Отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, моноцитоз.Нередко системный мастоцитоз сочетается со злокачественными новообразованиями и гематологическими заболеваниями: миелолейкоз, лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, истинная полицитемия и др.

Диагноз мастоцитоза часто ставят исходя из анамнеза и видимых кожных очагов. Растирание или травма пораженной кожи вызывают появление волдыря и покраснение кожи (симптом Дарье) более чем у 90% пациентов. Во всех случаях для подтверждения диагноза показана биопсия.

Для подтверждения диагноза можно воспользоваться измерениями уровней высвобождаемых медиаторов (гистамина, проста- гландина D2, триптазы) и их метаболитов (например, N-метил гистамина), хотя ни один из этих тестов не имеет 100% специфичности. Большинство лабораторий измеряют N-метилгистамин в моче (NMH) и триптазу в сыворотке. Подтверждено, что показатели NMH в зависимости от возраста были значительно выше в группе детей с активным масто- цитозом, чем в контрольной группе. Была значительная разница, но также и совпадение в показателях NMH в группах детей с диффузным кожным мастоцитозом, активной ПК и активными мастоцитомами. У взрослых совпадений бывает меньше.Рекомендуется измерять уровень NMH в моче вначале, на время установления диагноза, а затем повторять измерения при последующем контроле только в тех случаях, где уровни изначально были повышены или развились системные признаки.

Дальнейшие диагностические процедуры с целью исключения системного поражения проводят детям с очень обширными кожными очагами и высокими показателями NMH в моче или высокими уровнями триптазы в сыворотке, а также детям с признаками поражения других органов (включая кровавую рвоту, дегтеобразный стул, сильную боль в костях и гематологические отклонения, такие как анемия, лейкопения или наличие тучных клеток в периферической крови). Диагностическое исследование внутренних органов проводится взрослым при наличии аномалий в функциональных тестах или системных признаков.

Полный анализ мазка периферической крови и биохимический анализ крови проводятся рутинно и повторяются для исключения ассоциированных гематологических заболеваний и системного поражения при мастоцитозе. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз или тромбоцитопения могут указывать на поражение костного мозга. Новые исследования предполагают измерение а-протриптазы, что может явиться еще более чувствительным скрининговым тестом, чем биопсия костного мозга при подозрении на системный мастоцитоз.

Другие инвазивные диагностические процедуры проводятся ограниченно только пациентам со специфическими симптомами, указывающими на системный мастоцитоз. Боль в животе может вызвать необходимость проведения УЗИ брюшной полости, контрастных исследований и/или эндоскопии. Сканирование костей может потребоваться при подозрении на поражение костей. Полезность исследования скелета следует тщательно взвесить, поскольку скелетные очаги могут быть временными, а корреляции между аномалиями скелета и системным поражением обнаружено не было.

• Меланоцитарный невус
  • симптом Дарье отрицательный
  • отсутствует изменение рельефа кожи в виде апельсиновой корки
  • возможно наличие гипертрихоза
  • возможна темно-коричневая пигментация
• Невус сальных желез
  • чаще всего располагается на волосистой части головы
  • симптом Дарье отрицательный
  • элементы сыпи могут быть сгруппированы в виде полосы
  • в окраске образования преобладает желтый цвет
• Ювенильная ксантогранулема
  • симптом Дарье отрицательный
  • в окраске преобладает желтый цвет, хотя свежие образования могут быть красными
  • папулы имеют куполообразную форму
• Буллезная форма импетиго
  • нехарактерно повторное образование волдырей на одном участке кожи
  • после заживления видимых следов на коже не остается
  • бактериальный посев положительный (обычно обнаруживается Staphylococcus aureus)

• Очаги лентиго
  • коричневые пятна
  • симптом Дарье отрицательный
• Веснушки
• Герпетическая инфекция кожи
  • возможно повторное появление сыпи на том же участке кожи, однако для вируса простого герпеса характерны высыпания в виде сгруппированных пузырьков на эритематозном основании
  • появлению сыпи обычно предшествует зуд или болезненность кожи
  • после заживления могут оставаться рубцы, но не элементы в виде папул
  • при посеве на вирусы обнаруживается вирус простого герпеса
• Крапивница
  • высыпания сохраняются на протяжении нескольких часов, часто наблюдается чередование фаз расцвета и затухания
  • высыпания исчезают, не оставляя после себя пигментации или папул
  • нехарактерно образование пузырей
• Укусы насекомых
  • при тщательном осмотре в центре образования обнаруживается точечная эрозия в месте укуса
  • характерен зуд, часто интенсивный
  • элементы сыпи могут быть сгруппированы в виде полос
  • как правило, сыпь локализована на открытых участках тела
• Чесотка с образованием кожных узлов
  • папулы и узлы возникают после заражения паразитами
  • симптом Дарье крайне редко бывает положительным
  • высыпания чаще всего локализуются на сгибательных поверхностях конечностей, половом члене, мошонке, в зоне сосков молочных желез у женщин
  • часто наблюдается заражение чесоткой нескольких членов семьи
• Пятна цвета кофе с молоком, нейрофиброматоз
  • симптом Дарье отрицательный
  • элементы сыпи не пальпируются, кожа над ними гладкая
  • возможно наличие нейрофибром и пигментных пятен, похожих на веснушки, в подмышечных и паховых зонах
• Синдром стафилококковой ошпаренной кожи
  • у новорожденных, только в буллезной форме
• Врожденное недержание пигмента
  • новорожденные
• Детский буллезный дерматоз
• Буллезный пемфигоид
• Буллезный эпидермолиз

Диффузный кожный мастоцитоз

Общие терапевтические рекомендации Лечение показано только при наличии симптомов и направлено на их облегчение. Более патофизиологический подход к гиперплазии тучных клеток в настоящее время невозможен. ПК обычно протекает доброкачественно. Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению. В команду врачей должны входить дерматолог, аллерголог, гематолог и специалист-диетолог.

Терапия часто состоит в том, чтобы успокоить и поддержать пациента, а у детей — их родителей. Принципиальный подход к лечению означает устранение всех факторов, о которых известно, что они стимулируют дегрануляцию тучных клеток

Диагностический и лечебный подход

• Этап 1.Антагонисты рецептора Н, (например, гидроксизин максимально 2 мг/кг в день в 3 приема, цетиризин 10-20 мг в день, детям в возрасте 2—6 лет 5 мг 2 раза в день, старше 6 лет — доза как у взрослых) могут контролировать такие симптомы, как зуд, образование волдырей и приливы.
• Этап 2.Добавление антагониста рецептора Н2 (например, циметидина 20 мг/кг в день в 3 приема, ранитидина 4 мг/кг в день в 2 йриема) оправдано у детей с гастроинтестинальными симптомами повышенной кислотности или изъязвления. Пациентам с диареей также помогает лечение антагонистом рецептора Н2 с хромогликатом натрия (стабилизатором тучных клеток) или без него в дозе 100 мг перорально 4 раза в день. Хромогликат натрия может также оказывать благоприятный эффект на приливы, зуд, кожные симптомы и симптомы со стороны ЦНС.Еще один стабилизатор тучных клеток, кетотифен 1 мг/кг 2 раза в день, уменьшает образование волдырей и зуд у пациентов с ПК, хотя последнее контрольное сравнение с гидроксизином при детском кожном мастоци- тозе не показало преимущества.
• Этап 3.Местные кортикостероиды (особенно препараты без системных побочных эффектов) под окклюзией приводили к эффективному ответу и даже регрессии очагов. Пациентам со значительной мальабсорбцией может потребоваться системное лечение преднизоном в дозе 1—2 мг/кг в день сначала, с медленным понижением дозы (стрессовая доза = 2 мг/кг ежедневно). Однако здесь существует реальная опасность усиления сопутствующего заболевания костей, которое вызывается тучными клетками в костном мозге. Благоприятное действие при лечении пациентов с рецидивирующими эпизодами приливов и выраженным перепроизводством простагландина D2 оказывают высокие дозы аспирина.Поскольку сам аспирин потенциально высвобождает гистамин, лечение проводят в условиях стационара и никогда не начинают без сопутствующего назначения антагониста рецептора Н, .Ультрафиолетовое облучение Б (УФБ)/УФА в комбинации с пероральным псораленом (ПУВА) могут назначаться подросткам и взрослым при кожных проявлениях, устойчивых к стандартной терапии. Большего эффекта достигают при применении УФА.
• Этап 4.Пациенты с мастоцитозом и анафилаксией в анамнезе должны иметь при себе готовую инъекцию эпинефрина (адреналина), например Epi-Реп или Ana-Kit, и должны быть готовы к оказанию себе медицинской помощи.
• Этап 5. (не дерматологический) В настоящее время лечение пациентов с агрессивным лимфаденопатическим системным заболеванием тучных клеток или истинной лейкемией тучных клеток пока остается неудовлетворительным. У некоторых взрослых эффект давало применение интерферона-а.

Дети с мастоцитомой или пигментной крапивницей в целом имеют хороший прогноз. Количество очагов после начала заболевания может возрастать, но затем они постепенно разрешаются. Примерно у половины детей с пигментной крапивницей разрешение очагов и симптомов происходит в подростковом возрасте, у остальных наблюдается выраженное снижение симптомных кожных очагов и дермографизма. Частичную регрессию нередко замечают только через 3 года после начала заболевания. Однако у 10% детей с игментной крапивницей развивается системное поражение, причем первые проявления заболевания у этих детей развились после 5-летнего возраста.

Диффузный кожный маетоцитоз, который возник до 5 лет, имеет такой же хороший прогноз, как мастоцитома и пигментная крапивница. Дети, у которых диффузный кожный маетоцитоз проявляется раньше буллезных высыпаний, имеют лучшие шансы на постепенное улучшение, чем дети, у которых пузыри были начальным симптомом мастоцитоза. Образование пузырей обычно прекращается к 1-3 годам, а к пубертатному периоду 90% детей освобождается от симптомов.

Все пациенты с симптомами должны избегать факторов, провоцирующих дегенерацию тучных клеток.

Клинически значимые дегрануляторы тучных клеток.

• Иммунологические стимулы (IgE)
• Анафилотоксины — производные комплемента (СЗА и С5А)
• Физические стимулы (холод, жара, солнечное облучение, трение)
• Полимеры (препарат 48/80; декстран)
• Бактериальные токсины
• Укусы ос
• Змеиный яд
• Яд перепончатокрылых
• Биологические полипептиды (выделяемые Ascaris, речными раками, медузами и омарами)
• Лекарства
  • Ацетилсалициловая кислота
  • Спирт
  • Наркотики (например, кодеин, морфин)
  • Прокаин
  • Полимиксин В
  • Амфотерицин В
  • Атропин
  • Тиамин
  • D-тубокурарин
  • Хинин
  • Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод
  • Скополамин
  • Галламин
  • Декаметоний
  • Резерпин

Наиболее важными стимулами являются поглаживание, расчесы, экстремальные температуры, физическая нагрузка, прием лекарств и пищевых продуктов, высвобождающих гистамин. Необходимость профилактического лечения пациентов с мастоцитозом в случае предстоящей анестезии является предметом дискуссии. У детей с мастоцитозом, которым необходима операция, мы поступаем следующим образом. Обеспечивается тщательный контроль с тем, чтобы избежать применения всех препаратов, высвобождающих гистамин, при наличии лекарственных средств, входящих в число необходимых для проведения реанимации. Пациентов с обширной формой мастоцитоза и системными симптомами госпитализируем за 1 день до хирургического вмешательства. Назначаем преднизон в стрессовой дозе (2 мг/кг в день) и антигистаминные препараты. Перорально даем диазепам в качестве седативного средства, в ходе операции избегаем всех препаратов, высвобождающих гистамин. Эпинефрин должен быть постоянно в наличии.

источник

В процесс мастоцитоза могут вовлекаться любые органы и системы. Наиболее часто — кости, печень, селезенка, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт, ЦНС. 20-30% больных мастоцитозом имеют поражения костей, которые при рентгенологическом исследовании проявляются остеопорозом и остеосклерозом. Остеолитические изменения сопровождаются болевым синдромом. Около 1/4 поражений костей являются мастоцитомами, однако они нечасты у детей. Поражения печени проявляются асимптомными тучноклеточными инфильтратами и фиброзом с гепатомегалией и диффузным мастоцитозом.

Системный мастоцитоз по течению может быть доброкачественным и злокачественным. К злокачественному мастоцитозу относятся тучноклеточный лейкоз, тучноклеточная саркома, варианты системного мастоцитоза, ассоциированные с лимфомами, солидными новообразованиями или злокачественными заболеваниями крови.

Гистологическая картина всех форм мастоцитоза проявляется инфильтратами, состоящими главным образом из тучных клеток. Метахромазию гранул тучных клеток выявляют при использовании толуидинового, метиленового синего, а также нафтол-AS-D- хлорацетат эстеразы (метод Leder), окрашивающей цитоплазматические гранулы тучных клеток в красный цвет. При макулопапулезном и теле-ангиэктатическом типах мастоцитоза тучные клетки располагаются главным образом в верхней трети дермы вокруг капилляров. Ядра тучных клеток чаще веретенообразные, реже круглые или овальные. В связи с тем, что тучные клетки могут присутствовать в небольшом количестве и на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, их ядра напоминают ядра фибробластов или перицитов, для установления правильного диагноза требуются специальные окраски. При множественных узлах или бляшках, а также при крупных солитарных узлах тучные клетки образуют большие скопления по типу опухоли, инфильтрируя всю дерму и подкожную жировую клетчатку. Когда тучные клетки лежат в плотных скоплениях, их ядра скорее кубические, чем веретенообразные, имеют эозинофильную цитоплазму и хорошо очерченные границы клеток. Это придает им довольно характерный вид, так что диагноз можно поставить даже без специального окрашивания. При диффузном (эритродермическом) типе в верхней части дермы наблюдаются плотные лентовидные инфильтраты из тучных клеток с округлыми или овальными ядрами и четко очерченной цитоплазмой. При всех типах мастоцитоза (за исключением телеангиэктатического) среди тучных клеток могут встречаться эозинофилы. Повышение количества эозинофилов и внеклеточных гранул тучных клеток в биоптате, взятом после трения очага, свидетельствует об освобождении гранул из тучных клеток. Характер пузырей при мастоцитозе субэпидермальный; однако в связи с регенерацией эпидермиса в основании пузырей старьте пузыри могут локализоваться внутриэпидермально. Пузырь часто содержит тучные клетки, а также эозинофилы. Пигментация элементов при мастоцитозе обусловлена увеличением количества меланина в клетках базального слоя эпидермиса, реже — наличием меланофагов верхней части дермы. При системном мастоцитозе наряду с поражением кожи обнаруживают паратрабекулярные скопления тучных клеток в костном мозге, диффузную инфильтрацию ими красной пульпы селезенки, перипортальные инфильтраты в печени и тучноклеточную инфильтрацию перифолликулярных и паракортикальных зон лимфатических узлов. Скопления тучных клеток наблюдаются в сердце, почках, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Диагноз мастоцитоза кожи устанавливается на основании клинической картины, положительного теста Дарье—Унны, увеличения тучных клеток в очагах поражения.Однако следует учитывать, что он может отсутствовать при мастоцитоме и, если очаг поражения подвергался травмированию за 2-3 дня до исследования (время, необходимое для восстановления гранул тучных клеток, — 2-3 дня).

В диагностике мастоцитоза используют определение гистамина в моче (гистаминурия), однако его уровень также повышается при воспалительных, аллергических заболеваниях, а также у здоровых лиц (например, у спортсменов). Для исключения системного мастоцитоза проводят определение главного метаболита гистамина — 1-метил-4-имидазолуксусной кислоты, содержание которой коррелирует с активностью тучноклеточной пролиферации и резко повышается при системном мастоцитозе, тогда как при кожных формах его уровень близок к норме.

Дифференциальный диагноз мастоцитоза проводится с пигментными невусами, веснушками, ленти-гинозом, от которых мастоцитоз отличается наличием положительного феномена Дарье— Унны. Папулезные и узловатые элементы мастоцитоза отличают от ксантом, дематофибром, гистиоцитоза X, невоксантоэндотелиомы на основании данных гистологического исследования. В отличие от лекарственной токсидермии, при мастоцитозе отсутствует связь заболевания с приемом лекарств. С укусами насекомых, эпидермической пузырчаткой новорожденных, многоформной экссудативной эритемой дифференциальный диагноз проводят на основании клинических данные и результатов исследования мочи на гистамин. Мастоцитоз сложно отличить от врожденной пойкилодермии Ротмунда—Томсона аутосомно-рецессивного заболевания, клинически проявляющегося в первые годы жизни и характеризующегося эритематозными пятнами, сменяющимися сетчатой гиперпигментацией, атрофией и теле-ангиэктазиями на коже лица, шее, реже — на конечностях. В отличие от мастоцитоза, отмечаются низкий рост, микроцефалия, дистрофия зубов, волос и ногтей, катаракта, умственная отсталость. Телеангиэктатическая форма мастоцитоза отличается от атрофической сосудистой пойкилодермии Якоби, характеризующейся очаговой гипер- и гипопигментацией, телеангиэктазиями и атрофией кожи, генерализованным характером процесса, наличием пятнисто-папулезных высыпаний, склонных к слиянию, с образованием крупных очагов поражения, возможным наличием общих симптомов (приступы «приливов», усиления зуда, тахикардии и т.д.) или поражений внутренних органов. Пигментный пурпурозный и лихеноидный ангиодерматит Гужеро—Блюма, в отличие от мастоцитоза, поражает преимущественно мужчин среднего возраста и характеризуется блестящими лихеноидными папулами, геморрагчески пигментными пятнами в области нижних конечностей, а также отрицательным феноменом Дарье—Унны.

Дифференциальный диагноз мастоцитоза также проводится с заболеваниями, сопровождающимися увеличения количества тучных клеток в гистологических препаратах. Тучноклеточные пролифераты имеют место при реактивной мастоцитоплазии, при гемангиоме, дерматофиброме, лимфоме, лимфогранулематозе и др. Важной особенностью гистологического диагноза при мастоцитозе является то, что в «старом» очаге мастоцитоза тучные клетки могут быть в небольшом количестве. В этой связи наиболее достоверно по гистологической картине можно установить диагноз мастоцитомы, имеющей невоидную структуру. В остальных случаях диагноз устанавливается на основании данных гистологического исследования с учетом клинических данных.

Лечение мастоцитоза недостаточно эффективно. Изолированные мастоцитомы удаляют хирургически. Для лечения мастоцитоза используют хлоргидрат ципрогептадина (периактин) по 16 мг/сут, Н2-блокаторы гистамина, ингибиторы серотонина. препараты, тормозящие дегрануляцию мастоцитов (задитен и др.), цитостатики (проспидин, спиробромин), ПУВА-терапию. При зуде и «приливах» применяют антигистаминные препараты. При буллезных формах назначают кортикостероидные гормоны.

Профилактика мастоцитоза заключается в предотвращении воздействия на организм активаторов дегрануляции тучных клеток, таких как простуда, воздействие холода, тепла, травма, инсоляция, лекарственные препараты (особенно морфино-опиумная группа алкалоидов и ацетилсалициловая кистота).

Мастоцитоз:
а — признак Дарье наблюдался в единственном очаге на спине после трения
б — гиперпигментация выражена у этого здорового чернокожего ребенка с пигментной крапивницей.
Обратите внимание на пузыри на лбу девочки
в — этого ребенка с диффузными инфильтративными очагами образовались обширные пузыри с кровоизлияниями
г — везикулы и покрытые коркой папулы на красном основании с рождения присутствовали у этого новорожденного без симптомов.
После заживления корочек пузыри больше не рецидивировали

источник

Миелопролифиративное заболевание, характеризующееся наличием избыточного количества нормальных, активных тучных клеток. Обычно они содержатся в коже, но иногда системно поражают другие органы. Часто диагностируют через несколько лет от начала заболевания, иногда это приводит к фатальным последствиям.

Мастоцитоз случается в любом возрасте: у младенцев и пожилых людей. Симптоматика мастоцитоза возникает тогда, когда фармакологические или физические раздражители вызывают дегрануляцию тучных клеток с выделением гистамина, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов. Эти эпизодические атаки проявляются гиперемией кожи и крапивницей, а в крайних случаях — коллапсом, который может представлять угрозу для жизни.

Увеличение количества тучных клеток в коже бывает:

генерализованным (диффузный мастоцитоз); накопление тучных клеток в множественных очагах (пигментная крапивница (urticaria pigmentosa) и персистирующая пятнистая эруптивная телеангиэктазия (telangiectasia macularis eruptiva perstans)) одиночное накопления тучных клеток (солитарная мастоцитома).

Увеличение количества тучных клеток в костном мозге, ЖКТ, печени, селезенке, ЦНС, сердце или крови встречается реже, чем поражения кожи.

Частота этой патологии составляет один случай на 1000-8000 новых пациентов дерматологической клиники. Мастоцитоз поражает представителей всех рас, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни и раннее детство, а второй пик — на средний возраст. Течение заболевания может быть доброкачественным, с минимальным транзиторной симптоматикой, которая может никогда не заставить больного обратиться за медицинской помощью, или представлять угрозу для жизни больного.

На кожный мастоцитоз приходится 90% случаев мастоцитоз, которые не связаны с гематологическими заболеваниями. Частый вид кожного мастоцитоза — пигментная крапивница, встречающаяся примерно у 2/3 пациентов с этой патологией. Заболевание может проявиться при рождении, в первые месяцы жизни или в любом возрасте после рождения. Примерно у трети пациентов характерны высыпания впервые появляются во взрослом возрасте.

Желтовато-коричневые или красно-коричневые макулы, типичные для пигментной крапивницы, сначала появляются на туловище и быстро распространяются симметрично в центральном направлении. Ладони, стопы, лицо и скальп обычно остаются чистыми. Элементы сыпи могут быть небольшого размера и напоминать веснушки или превращаться в папулы, узелки или бляшки. Возможно поражение слизистых. После действия физических раздражителей (тепла, холода или давления) возникает локализованная крапивница (симптом Дарьера). После физического раздражения часто возникает генерализованный или локальный зуд, дермографизм, локализованная эритема и генерализованная гиперемия кожи. Пузыри, буллы (редко с локальным кровоизлиянием) и поверхностные эрозии встречаются только у пациентов в возрасте менее 2 лет. Если не возникает суперинфекция, рубцы образуются редко.

У пациентов с большим количеством тучных клеток бывает боль в животе, тошнота, рвота и диарея, тяжесть которых может повлечь мальабсорбцию. Также мастоцитоз может сопровождаться головной болью, артериальной гипотензией, которая приводит к головокружению, геморрагическим диатезом, язвенной болезнью желудка и психологическими изменениями, такими как раздражительность и нарушение концентрации.

Если пигментная крапивница начинается до 1-летнего возраста или в раннем детстве, у 50% пациентов поражения кожи может постепенно уменьшиться до пубертатного возраста. В остальных отмечается значительное улучшение, сыпь исчезает, а частота и тяжесть симптоматики уменьшаются. В отличие от заболевания у детей, пигментная крапивница, которая началась во взрослом возрасте, сохраняется в течение всей жизни пациента.

Мастоцитоз у детей фото: пигментная крапивница

Солитарные мастоцитомы чаще встречаются у новорожденных и детей, чем у взрослых. У взрослых они бывают редко, потому что выздоровление обычно случается в ранние периоды жизни. Узел обычно бывает большого размера (3-4 см), часто возникает на конечностях, симптом Дарьера положительный. Поскольку количество тучных клеток увеличена незначительно, системная симптоматика бывает нечасто. Вторичные мастоцитомы также бывают нечасто; если они появляются, то обычно не позже, чем через 2 месяца от появления первого поражения.

Мастоцитома

Это редкая форма кожного мастоцитоза у детей, которая преимущественно встречается у детей менее 3 лет. После рождения кожа младенца может выглядеть нормальной, но быстро возникает генерализованное утолщение, напоминающее лимонную корочку. Часто возникают буллы и волдыри, тяжелая системная симптоматика. Как правило, наступает спонтанное выздоровление, хотя содержится риск персистенции заболевания и развития системной симптоматики, удерживаться после достижения пубертатного возраста.

Диффузный кожный мастоцитоз

Редкое заболевание, которое диагностируют в основном у взрослых. Такое название заболевания отражает то, что эта форма мастоцитоз не сопровождается зудом. Элементы сыпи меньшего размера, чем при пигментной крапивнице.

Персистирующая пятнистая эруптивная телеангиэктазия

Согласно критериям ВОЗ, для установления диагноза системного мастоцитоз необходимо наличие одного большого или трех малых критериев:

• мультифокальные инфильтраты тучных клеток в костном мозге и / или других органах (кроме кожи)

Малые критерии :

• начальный общий уровень триптазы превышает 20 нг / мл
• > 25% тучных клеток в аспирате костного мозга или биоптате ткани с атипичной веретенообразной формой клеток;
• экспрессия CD 25 или CD 2 на тучных клеток костного мозга, крови или других пораженных тканях;
• выявление мутации кодона 816 c- kit в крови, костном мозге или других пораженных тканях.

Системный мастоцитоз может сопровождаться поражением кожи, но не всегда. Системное поражение может предшествовать развитию пигментной крапивницы (имеется у 85% пациентов с системным мастоцитозом), но чаще возникает после сыпи. С возрастом частота системного поражения возрастает, достигая 15-30% взрослых пациентов с кожными проявлениями

Возможны проявления системного мастоцитоз:

анемия и коагулопатия частый симптом со стороны ЖКТ — боль в животе, несколько реже встречаются диарея, тошнота и рвота симптоматика рефлюкс-эзофагита зуд и гиперемия кожи анафилактические реакции.

Во время физикального обследования можно выявить следующие признаки:

проявления анемии (например, бледность) гепатомегалия (27%) спленомегалия (37%) лимфаденопатией (21%) крапивницу (41%) остеолиз и патологические переломы (редко)

Пациенты с системным заболеванием часто жалуются на кратковременные вспышки крапивницы, гиперемии кожи, зуда, сердцебиение, боли, головокружение, ринорея, тошноты, рвоты, спастического или жгучей боли в животе после употребления горячей, холодной или острой пищи. Часто бывает гастрит, эзофагит и язвенная болезнь желудка. Обычно после приступа наступает период летаргии.

Часто отмечается бессимптомное гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. После кожи костный мозг является вторым частым органом-мишенью, его инфильтрация мастоцитами может вызвать боль в костях, анемию и патологические переломы. Поражение костей также может проявляться остеосклерозом и остеопорозом.

Диагностировать мастоцитоз трудно, особенно у пациентов, у которых нет характерной сыпи и симптома Дарьера. Кроме того, многие врачи не знакомы с этим заболеванием и поэтому не могут заподозрить этот диагноз. Даже при подозрении на мастоцитоз результаты тестов могут быть ложноотрицательные за технических проблем.

Критерии для установления диагноза мастоцитоза:

гистологическое исследование поражения кожи (при наличии); гистологическое подтверждение системного поражения с гематологической патологией или без нее; биохимические маркеры активности тучных клеток.

Наличие всех трех критериев у каждого пациента не обязательно.

Если имеется поражение кожи, для подтверждения диагноза необходимо выполнить биопсию, поскольку симптом Дарьера НЕ патогномоничный. Для местной анестезии следует ввести анестетик без адреналина в участок биопсии (но не непосредственно в область биопсии). Задача травмы или инъекция адреналина может вызвать дегрануляцию тучных клеток, в результате чего их идентификация может стать усложненной. Поскольку с помощью окрашивания микропрепарата обычными красителями можно не обнаружить чрезмерного количества тучных клеток, необходимо применять специальные красители: толуидиновый синий, Романовского-Гимза.

В биоптате печени или костного мозга у пациентов с системным мастоцитозом часто обнаруживают избыточное количество тучных клеток.В направлении следует сообщить патологоанатома о подозрении диагноза мастоцитоза.

Для системного мастоцитоза характерны следующие изменения лабораторных показателей:

• гипохолестеролемия (10-20% пациентов, вероятно, вследствие повышенного уровня гепарина),
• при системном заболевании —
  • тромбоцитопения, эозинофилия (12-25% пациентов),
  • повышение уровня щелочной фосфатазы и печеночных ферментов.

Если нет характерных пигментных элементов сыпи, следует выполнить биопсию буллы (при наличии).

У больных часто повышенный уровень циркулирующих биохимических медиаторов, особенно когда во время приступа активируется большое количество тучных клеток. Хотя для подтверждения диагноза мастоцитоза у детей применяют несколько биохимических исследований крови и мочи, одним из самых чувствительных является повышение уровня триптазы в плазме крови.

Другие индикаторы дегрануляции тучных клеток: хроническое повышение уровня гистамина и его метаболита — N-метилгистамину в крови и моче, наличие в моче хронически повышенного уровня метаболитов простагландина D ₂ и удлиненный частичное тромбопластиновое время, определенное сразу после приступа. Диагностическая ценность уровня гепарина в сыворотке крови невысока. У пациентов с кожной формой проведения тестов не обязательно.

В таблице ниже представлены диагностический алгоритм для взрослых пациентов с подозрением на мастоцитоз. Кожный мастоцитоз у детей имеет доброкачественное течение. Поэтому другое обследование, кроме биопсии кожи, не требуется. При наличии системной симптоматики или если заболевание возникло после 5-летнего возраста, диагностическое обследование детей такое же, как взрослых.

Диагностический алгоритм для взрослых пациентов с подозрением на мастоцитоз

• Биопсия кожи
• Развернутый общий анализ крови
• Биопсия костного мозга

Если заподозрили системное поражение, показано такое обследование, в зависимости от симптоматики:

• Биохимический анализ мочи
• Сцинтиграфия костей
• Эндоскопия ЖКТ
• Биопсия печени
• КТ органов брюшной полости